ok merci ; je mets dessous ce que j'ai dans la colonne source ! Si je ne peux pas faire en html, comment dois-je alors procéder ? Et comment récupérer un questionnaire avec le logiciel Nvu ?
Si vous pouvez me laisser une adresse mail ou vous voulez m'aider je peux vous laisser la mienne ! Aidez-moi car j'ai vraiment du mal !
lol
Merci beaucoup
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN">
<html>
<head>
<!--databasefunctions SQL5--><!--databasefunctions SQL5-->
<script language="javascript" type="text/javascript">
function loadSelected(){
BE_FR_array =new Array('Select',"Anvers"
,"Hainaut"
,"Limbourg"
,"Liège"
,"Luxembourg"
,"Namur"
,"Flamant orientale"
,"Brabant flamant"
,"Brabant wallon"
,"Flandre occidentale"
);
BE_NL_array =new Array('Select',"Antwerpen"
,"Henegouwen"
,"Limburg"
,"Luik"
,"Namen"
,"Oost-Vlaanderen"
,"Vlaams-Brabant"
,"Waals-Brabant"
,"West-Vlaanderen"
);
CA_EN_array =new Array('Select',"Alberta"
,"British Columbia"
,"Manitoba"
,"New Brunswick"
,"Newfoundland"
,"Nova Scotia"
,"Northwest Territories"
,"Nunavut"
,"Ontario"
,"Prince Edward Island"
,"Quebec"
,"Saskatchewan"
,"Yukon Territory"
);
CA_FR_array =new Array('Select',"Alberta"
,"British Columbia"
,"Manitoba"
,"New Brunswick"
,"Newfoundland"
,"Nova Scotia"
,"Northwest Territories"
,"Nunavut"
,"Ontario"
,"Prince Edward Island"
,"Quebec"
,"Saskatchewan"
,"Yukon Territory"
);
FR_FR_array =new Array('Select',"Ain"
,"Aisne"
,"Allier"
,"Alpes-de-Haute-Provence"
,"Hautes-Alpes"
,"Alpes-Maritimes"
,"Ardèche"
,"Ardennes"
,"Ariège"
,"Aube"
,"Aude"
,"Aveyron"
,"Bouches-du-Rhône"
,"Calvados"
,"Cantal"
,"Charente"
,"Charente-Maritime"
,"Cher"
,"Corrèze"
,"Côte-d Or"
,"Côtes-d Armor"
,"Creuse"
,"Dordogne"
,"Doubs"
,"Drôme"
,"Eure"
,"Eure-et-Loir"
,"Finistère"
,"Corse-du-Sud"
,"Haute-Corse"
,"Gard"
,"Haute-Garonne"
,"Gers"
,"Gironde"
,"Hérault"
,"Ille-et-Vilaine"
,"Indre"
,"Indre-et-Loire"
,"Isère"
,"Jura"
,"Landes"
,"Loir-et-Cher"
,"Loire"
,"Haute-Loire"
,"Loire-Atlantique"
,"Loiret"
,"Lot"
,"Lot-et-Garonne"
,"Lozère"
,"Maine-et-Loire"
,"Manche"
,"Marne"
,"Haute-Marne"
,"Mayenne"
,"Meurthe-et-Moselle"
,"Meuse"
,"Morbihan"
,"Moselle"
,"Nièvre"
,"Nord"
,"Oise"
,"Orne"
,"Pas-de-Calais"
,"Puy-de-Dôme"
,"Pyrénées-Atlantiques"
,"Hautes-Pyrénées"
,"Pyrénées-Orientales"
,"Bas-Rhin"
,"Haut-Rhin"
,"Rhône"
,"Haute-Saône"
,"Saône-et-Loire"
,"Sarthe"
,"Savoie"
,"Haute-Savoie"
,"Paris"
,"Seine-Maritime"
,"Seine-et-Marne"
,"Yvelines"
,"Deux-Sèvres"
,"Somme"
,"Tarn"
,"Tarn-et-Garonne"
,"Var"
,"Vaucluse"
,"Vendée"
,"Vienne"
,"Haute-Vienne"
,"Vosges"
,"Yonne"
,"Territoire-de-Belfort"
,"Essonne"
,"Hauts-de-Seine"
,"Seine-Saint-Denis"
,"Val-de-Marne"
,"Val-d Oise"
,"Guadeloupe"
,"Martinique"
,"Guyane"
,"Réunion"
);
NL_NL_array =new Array('Select',"Drenthe"
,"Flevoland"
,"Fryslân/Friesland "
,"Gelderland "
,"Groningen"
,"Limburg"
,"Noord-Brabant"
,"Noord-Holland"
,"Overijssel"
,"Utrecht"
,"Zuid-Holland"
,"Zeeland"
);
US_EN_array =new Array('Select',"Alabama"
,"California"
,"California"
,"Florida"
);
len=document.frmRegister.prov_state.options.length;
for(m=0;m<=parseInt(len);m++){document.frmRegister.prov_state.options[0]=null}
if(document.frmRegister.country.value=='BE_FR'){
for(i=0;i<=BE_FR_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=BE_FR_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=BE_FR_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='BE_NL'){
for(i=0;i<=BE_NL_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=BE_NL_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=BE_NL_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='CA_EN'){
for(i=0;i<=CA_EN_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=CA_EN_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=CA_EN_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='CA_FR'){
for(i=0;i<=CA_FR_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=CA_FR_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=CA_FR_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='FR_FR'){
for(i=0;i<=FR_FR_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=FR_FR_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=FR_FR_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='NL_NL'){
for(i=0;i<=NL_NL_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=NL_NL_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=NL_NL_array[i];
}}
else if(document.frmRegister.country.value=='US_EN'){
for(i=0;i<=US_EN_array.length-1;i++){
document.frmRegister.prov_state.options[i]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[i].value=US_EN_array[i];
document.frmRegister.prov_state[i].text=US_EN_array[i];
}}
else{
document.frmRegister.prov_state.options[0]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[0].value='Choose State/province/region';
document.frmRegister.prov_state[0].text='Choose State/province/region';
document.frmRegister.prov_state.options[1]=new Option();
document.frmRegister.prov_state[1].value='No State/province/region';
document.frmRegister.prov_state[1].text='No State/province/region';
}
}
</script>
<title>Losing Weight</title>
<link rel="stylesheet" href="style.css">
<script language="JavaScript">
<!--//
mymessage = 'Copyright'
//mymessage="Opgelet deze site valt onder de copyright wetgeving! \r Alle duplicaties zonder toestemming worden juridisch vervolgd!"
function disableRightClick(btnClick)
{
if (navigator.appName == "Internet Explorer" && btnClick.which == 3)
{
alert(mymessage);
return false;
}
else if (navigator.appName =="Microsoft Internet Explorer" && event.button == 2) {
alert(mymessage);
return false;
}
else if (navigator.appName =="Netscape" && btnClick.which == 3) {
alert(mymessage);
return false;
}
else if (navigator.appName =="Netscape" && event.button == 2)
{
alert(mymessage);
return false;
}
}
//document.onmousedown = disableRightClick;
function submitForm() {
alertmessage1 = 'Pour recevoir du conseil gratuit tous les questions doivent être rempli. Merci'
alertmessage3 = 'Téléphone incorrect'
alertmessage4 = 'Choississez votre pays s.v.p.'
var rc = true;
var form = document.forms[0];
if ((document.forms[0].achternaam.value == "" || document.forms[0].achternaam.value == null) && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].achternaam.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].voornaam.value == "" || document.forms[0].voornaam.value == null) && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].voornaam.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].email.value == "" || document.forms[0].email.value == null) && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].email.focus(); rc = false; }
//if ((document.forms[0].sLangue.value == "") && rc == true) { alert( "Om gratis advies te ontvangen dienen alle vragen ingevuld te worden. Dank u." ); document.forms[0].sLangue.focus(); rc = false; }
if (( (document.forms[0].tel1.value == "" || document.forms[0].tel1.value.length < 9)) && rc == true) { alert(alertmessage3); document.forms[0].tel1.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].gsm.value != "" && document.forms[0].gsm.value.length < 9) && rc == true) { alert(alertmessage3); document.forms[0].gsm.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].adres.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].adres.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].postcode.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].postcode.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].stad.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].stad.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].country.value == "Kies een land") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].country.focus(); rc = false; }
//if ((document.forms[0].Prov_state.value == "") && rc == true) { alert( "Om gratis advies te ontvangen dienen alle vragen ingevuld te worden. Dank u." ); document.forms[0].sProvince.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].contact.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].contact.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].leeftijd.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].leeftijd.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].lengte.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].lengte.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].gewicht.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].gewicht.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].sDejaEssaye.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].sDejaEssaye.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].sRaison.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].sRaison.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].sProblemeSante.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].sProblemeSante.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].sDebutQuand.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].sDebutQuand.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].sReference.value == "") && rc == true) { alert(alertmessage1); document.forms[0].sReference.focus(); rc = false; }
if ((document.forms[0].bSerieux[0].checked && document.forms[0].sPoidsPerdre.value == "") && rc == true){ alert(alertmessage1); document.forms[0].sPoidsPerdre.focus(); rc = false; }
//var ptest1 = true
var ptest2 = true
var ptest3 = true
var ptest4 = true
var ptest5 = true
//if (rc) {for (var i =0; i < form.Sex.length; i++){if (form.Sex[i].checked){ptest1 = false; break}}}else{ptest1 = false;}
if (rc) {for (var i =0; i < form.fat_pic.length; i++){if (form.fat_pic[i].checked){ptest2 = false;break}}}else{ptest2 = false;}
if (rc) {for (var i =0; i < form.bSerieux.length; i++){if (form.bSerieux[i].checked){ptest3 = false;break}}}else{ptest3 = false;}
if (rc) {for (var i =0; i < form.iRepasReg.length; i++){if (form.iRepasReg[i].checked){ptest4 = false;break}}}else{ptest4 = false;}
if (rc) {for (var i =0; i < form.iCoutRepas.length; i++){if (form.iCoutRepas[i].checked){ptest5 = false;break}}} else{ptest5 = false;}
//if (ptest1) {alert( "Om gratis advies te ontvangen dienen alle vragen ingevuld te worden. Dank u." ); rc = false; }
if (ptest2) {alert(alertmessage1); rc = false; }
if (ptest3) {alert(alertmessage1); rc = false; }
if (ptest4) {alert(alertmessage1); rc = false; }
if (ptest5) {alert(alertmessage1); rc = false; }
document.forms[0].action = "form_exec.asp";
document.forms[0].method = "post";
if (rc) { document.forms[0].submit(); }
}
//-->
</script>
</head>
<body leftmargin="0" bgcolor="#f6ddb2" marginheight="0"
marginwidth="0">
<div align="center">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="20"
width="530">
<tbody>
<tr>
<td align="center" valign="top">
<div class="header2">L'enquête bien
être</div>
<br>
<br>
Votre demande de Renseignements<br>
<br>
Félicitations! Vous avez pris la décision de
vouloir
améliorer votre bien-être et prendre en main votre
excès de poids. Si vous êtes réellement
engagé à mincir et ensuite à
contrôler votre
poids, nous sommes prêts à vous accompagner et
vous
soutenir. A l'aide du questionnaire ci-dessous, nous allons
être
davantage à votre service afin que vous puissiez atteindre
vos
objectifs. Toute l'information que vous nous donnez, est
traitée
de manière confidentielle. Un de nos distributeurs prendra
contact avec vous dans les 48 heures pour composer, avec vous, un
programme de nutrition sur mesure. Vos coordonnées sont
confidentielles et ne seront transmises à personne. Elles
servent uniquement à entrer en contact avec vous. Par une
simple
demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier. <br>
<br>
<form name="frmRegister" id="frmRegister"> <input
name="distriid" value="21305505" type="hidden">
<input name="distrimail" value="" type="hidden">
<input name="lid" value="FR_FR" type="hidden">
<table bgcolor="#000000" border="0"
cellpadding="5" cellspacing="1" width="100%">
<tbody>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Prénom : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"> <b> <input name="voornaam"
size="20" maxlength="20" type="text"> </b>
</font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Nom : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"> <b><input name="achternaam"
size="20" maxlength="20" type="text"></b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Sexe : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b><input name="geslacht"
value="Man" type="radio"> Masculin
<input name="geslacht" value="Vrouw"
type="radio"> Féminin </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>E-mail : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="email"
size="20" maxlength="40" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Adresse : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="adres"
size="30" maxlength="50" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Code postal :</b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="postcode"
size="10" maxlength="30" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Ville : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="stad" size="20"
maxlength="30" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Pays : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"> <font
class="pop"><b>
<select name="country" id="country"
onchange="java script:loadSelected(this);">
<option value="0">Sélectionner </option>
<option value="AU_AU">Australia</option>
<option value="BE_NL">België</option>
<option value="BE_FR">Belgique</option>
<option value="CA_EN">Canada [English]</option>
<option value="CA_FR">Canada
[français]</option>
<option value="DE_DE">Deutschland</option>
<option value="ES_ES">España</option>
<option value="FR_FR">France</option>
<option value="LUX_LU">Grand-Duché
de Luxembourg</option>
<option value="IT_IT">Italia</option>
<option value="NL_NL">Nederland</option>
<option value="NO_NO">Norge</option>
<option value="AT_AT">Österreich,
Republik</option>
<option value="??_??">Other</option>
<option value="CH_CH">Schweiz/Suisse/Svizzera/Svizra</option>
<option value="UK_EN">United Kingdom</option>
<option value="US_EN">United States of
America</option>
</select>
</b> </font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Département :</b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b>
<select name="prov_state" id="prov_state">
<option value="Select" selected="selected">Sélectionner
</option>
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Téléphone : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="tel1" id="tel1"
size="12"
onchange="java script: this.value = this.value.replace(RegExp('[^0-9]','gi'),'');"
maxlength="30" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Téléphone
optionnel : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="gsm" id="gsm"
size="12"
onchange="java script: this.value = this.value.replace(RegExp('[^0-9]','gi'),'');"
maxlength="30" type="text"> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Le mieux joignable : <br>
</b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b>
<select name="contact" size="1">
<option value="">Sélectionner</option>
<option value="Matin">Matin</option>
<option value="Matin">Matin</option>
<option value="Midi">Midi</option>
<option value="Après-midi">Après-midi</option>
<option value="Soir">Soir</option>
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b>Age : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b>
<select name="leeftijd" size="1">
<option value="" selected="selected">Faites
vos choix</option>
<option value="-20">-20</option>
<option value="21-25">20-25</option>
<option value="26-30">26-30</option>
<option value="31-35">31-35</option>
<option value="36-40">36-40</option>
<option value="41-45">41-45</option>
<option value="45-50">45-50</option>
<option value="50+">50+</option>
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b><input name="vraag14"
value="14" type="hidden">Hauteur :</b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b>
<select name="lengte" size="1">
<option value="" selected="selected">Faites
vos choix</option>
<option value="Moins que 100 cm">Moins que
100 cm</option>
<option value="100" cm="">100 cm</option>
<option value="101" cm="">101 cm</option>
<option value="102" cm="">102 cm</option>
<option value="103" cm="">103 cm</option>
<option value="104" cm="">104 cm</option>
<option value="105" cm="">105 cm</option>
<option value="106" cm="">106 cm</option>
<option value="107" cm="">107 cm</option>
<option value="108" cm="">108 cm</option>
<option value="109" cm="">109 cm</option>
<option value="110" cm="">110 cm</option>
<option value="111" cm="">111 cm</option>
<option value="112" cm="">112 cm</option>
<option value="113" cm="">113 cm</option>
<option value="114" cm="">114 cm</option>
<option value="115" cm="">115 cm</option>
<option value="116" cm="">116 cm</option>
<option value="117" cm="">117 cm</option>
<option value="118" cm="">118 cm</option>
<option value="119" cm="">119 cm</option>
<option value="120" cm="">120 cm</option>
<option value="121" cm="">121 cm</option>
<option value="122" cm="">122 cm</option>
<option value="123" cm="">123 cm</option>
<option value="124" cm="">124 cm</option>
<option value="125" cm="">125 cm</option>
<option value="126" cm="">126 cm</option>
<option value="127" cm="">127 cm</option>
<option value="128" cm="">128 cm</option>
<option value="129" cm="">129 cm</option>
<option value="130" cm="">130 cm</option>
<option value="131" cm="">131 cm</option>
<option value="132" cm="">132 cm</option>
<option value="133" cm="">133 cm</option>
<option value="134" cm="">134 cm</option>
<option value="135" cm="">135 cm</option>
<option value="136" cm="">136 cm</option>
<option value="137" cm="">137 cm</option>
<option value="138" cm="">138 cm</option>
<option value="139" cm="">139 cm</option>
<option value="140" cm="">140 cm</option>
<option value="141" cm="">141 cm</option>
<option value="142" cm="">142 cm</option>
<option value="143" cm="">143 cm</option>
<option value="144" cm="">144 cm</option>
<option value="145" cm="">145 cm</option>
<option value="146" cm="">146 cm</option>
<option value="147" cm="">147 cm</option>
<option value="148" cm="">148 cm</option>
<option value="149" cm="">149 cm</option>
<option value="150" cm="">150 cm</option>
<option value="151" cm="">151 cm</option>
<option value="152" cm="">152 cm</option>
<option value="153" cm="">153 cm</option>
<option value="154" cm="">154 cm</option>
<option value="155" cm="">155 cm</option>
<option value="156" cm="">156 cm</option>
<option value="157" cm="">157 cm</option>
<option value="158" cm="">158 cm</option>
<option value="159" cm="">159 cm</option>
<option value="160" cm="">160 cm</option>
<option value="161" cm="">161 cm</option>
<option value="162" cm="">162 cm</option>
<option value="163" cm="">163 cm</option>
<option value="164" cm="">164 cm</option>
<option value="165" cm="">165 cm</option>
<option value="166" cm="">166 cm</option>
<option value="167" cm="">167 cm</option>
<option value="168" cm="">168 cm</option>
<option value="169" cm="">169 cm</option>
<option value="170" cm="">170 cm</option>
<option value="171" cm="">171 cm</option>
<option value="172" cm="">172 cm</option>
<option value="173" cm="">173 cm</option>
<option value="174" cm="">174 cm</option>
<option value="175" cm="">175 cm</option>
<option value="176" cm="">176 cm</option>
<option value="177" cm="">177 cm</option>
<option value="178" cm="">178 cm</option>
<option value="179" cm="">179 cm</option>
<option value="180" cm="">180 cm</option>
<option value="181" cm="">181 cm</option>
<option value="182" cm="">182 cm</option>
<option value="183" cm="">183 cm</option>
<option value="184" cm="">184 cm</option>
<option value="185" cm="">185 cm</option>
<option value="186" cm="">186 cm</option>
<option value="187" cm="">187 cm</option>
<option value="188" cm="">188 cm</option>
<option value="189" cm="">189 cm</option>
<option value="190" cm="">190 cm</option>
<option value="191" cm="">191 cm</option>
<option value="192" cm="">192 cm</option>
<option value="193" cm="">193 cm</option>
<option value="194" cm="">194 cm</option>
<option value="195" cm="">195 cm</option>
<option value="196" cm="">196 cm</option>
<option value="197" cm="">197 cm</option>
<option value="198" cm="">198 cm</option>
<option value="199" cm="">199 cm</option>
<option value="200" cm="">200 cm</option>
<option value="201" cm="">201 cm</option>
<option value="202" cm="">202 cm</option>
<option value="203" cm="">203 cm</option>
<option value="204" cm="">204 cm</option>
<option value="205" cm="">205 cm</option>
<option value="206" cm="">206 cm</option>
<option value="207" cm="">207 cm</option>
<option value="208" cm="">208 cm</option>
<option value="209" cm="">209 cm</option>
<option value="210" cm="">210 cm</option>
<option value="211" cm="">211 cm</option>
<option value="212" cm="">212 cm</option>
<option value="213" cm="">213 cm</option>
<option value="214" cm="">214 cm</option>
<option value="215" cm="">215 cm</option>
<option value="216" cm="">216 cm</option>
<option value="217" cm="">217 cm</option>
<option value="218" cm="">218 cm</option>
<option value="219" cm="">219 cm</option>
<option value="220" cm="">220 cm</option>
<option value="plus que 220 cm">plus que 220
cm</option>
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td align="right" valign="middle"><font
class="pop"><b><input name="vraag15"
value="15" type="hidden">Poids : </b></font></td>
<td align="left" valign="middle"><font
class="pop"><b> <input name="gewicht"
size="6"
onchange="java script: this.value = this.value.replace(RegExp('[^0-9]','gi'),'');"
maxlength="20" type="text"> <font size="1">Kg</font></b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><input
name="vraag16" value="16" type="hidden"><b>Indiquez
l'endroit ou se situe la plus grande accumulation de graisse </b><br>
<table border="0" cellspacing="2"
width="467">
<tbody>
<tr valign="top">
<td width="152"><font class="pop">
</font>
<center> <font class="pop"> <b>Inférieur
</b><br>
Elle se situe dans les hanches et les cuisses. </font></center>
</td>
<td width="144"><font class="pop">
</font>
<center> <font class="pop"> <b>Supérieur
</b><br>
Elle se situe dans le visage, le cou, la poitrine et la taille. </font></center>
</td>
<td width="157"><font class="pop">
</font>
<center> <font class="pop"> <b>Proportionnel
</b><br>
Elle est repartie de manière égale entre les
parties
inférieures et supérieures. </font></center>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<center> <img src="onder_pic.jpg"
height="111" width="101"><br>
<input name="fat_pic" value="onder_pic"
type="radio"> </center>
</td>
<td>
<center> <img src="boven_pic.jpg"
height="111" width="101"><br>
<input name="fat_pic" value="boven_pic"
type="radio"> </center>
</td>
<td>
<center> <img src="propor_pic.jpg"
height="111" width="101"><br>
<input name="fat_pic" value="propor_pic"
type="radio"> </center>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"> <b><input
name="vraag17" value="17" type="hidden">Etes-vous
motivé pour contrôler votre poids ?</b> <br>
</font>
<div align="right"> <font class="pop">
<input name="bSerieux" value="Oui"
type="radio"> Oui <input name="bSerieux"
value="Non" type="radio"> Non</font></div>
<font class="pop"> </font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b> <input
name="vraag18" value="18" type="hidden">Si
Oui, combien de Kg souhaitez-vous controler</b> <b> <input
name="sPoidsPerdre" size="6"
onchange="java script: this.value = this.value.replace(RegExp('[^0-9]','gi'),'');"
maxlength="20" type="text">Kg </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b> <strong>
<input name="vraag26" value="26"
type="hidden">Qu'avez-vous
déjà essayé au préalable et
comment cela
a-t-il fonctionné pour vous ? (soyez spécifique)</strong><br>
<textarea name="sDejaEssaye" cols="50"
rows="3"></textarea> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b> <strong><input
name="vraag19" value="19" type="hidden">Quelle
est la raison qui vous motive le plus pour contrôler votre
poids maintenant </strong> <br>
<textarea name="sRaison" cols="50"
rows="3"></textarea> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b><input
name="vraag20" value="20" type="hidden">Avez-vous
des problèmes de santé<br>
<textarea name="sProblemeSante" cols="50"
rows="3"></textarea> </b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b> <strong><input
name="vraag21" value="21" type="hidden">Combien
de repas mangez-vous par jour</strong> <br>
<input name="iRepasReg" value="1"
type="radio"> 1 <input
name="iRepasReg" value="2" type="radio"> 2
<input name="iRepasReg" value="3"
type="radio"> 3 <input
name="iRepasReg" value="4 en meer" type="radio">
4 et plus</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b><input
name="vraag22" value="22" type="hidden">Combien
pensez-vous que ces repas vous coûtent sur une base
journalière <br>
<input name="iCoutRepas" value="€ 2"
type="radio"><!--€ 2--> €
2 <input name="iCoutRepas" value="€ 4"
type="radio"><!--€ 4--> €
4 <input name="iCoutRepas" value="€ 6"
type="radio"><!--€ 6--> €
6 <input name="iCoutRepas" value="€ 8"
type="radio"><!--€ 8--> €
8 <input name="iCoutRepas"
value="€ 10 et plus" type="radio"><!--€ 10-->
€ 10 et plus</b> </font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b> <strong><input
name="vraag23" value="23" type="hidden">Quand
seriez-vous prêt(e) à démarrer </strong>
<select name="sDebutQuand" size="1">
<option value="" selected="selected">Faites
vos choix</option>
<option value="Immédiatement">Immédiatement</option>
<!--Nu-->
<option value="Dans la semaine">Dans la
semaine</option>
<!--Binnen de week-->
<option value="Dans les trente jours">Dans
les trente jours</option>
<!--Binnen de 30 dagen-->
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><font class="pop"><b>Où
avez-vous trouvé notre site Web<input name="vraag24"
value="24" type="hidden">
<select name="sReference" size="1">
<option value="" selected="selected">Faites
vos choix</option>
<option value="Annonce">Annonce</option>
<option value="Affiche">Affiche</option>
<option value="Tracts">Tracts</option>
<option value="Affichette">Affichette</option>
<option value="Supermarché">Supermarché</option>
<option value="l' Internet">l' Internet</option>
<option value="Carte de visite">Carte de
visite</option>
<option value="Tableau de publication">Tableau
de publication</option>
<option value="Enquête">Enquête</option>
<option value="Recommandé par un(e) ami(e)">Recommandé
par un(e) ami(e)</option>
<option value="Autre">Autre</option>
</select>
</b></font></td>
</tr>
<tr align="left" bgcolor="#d0dbe9">
<td colspan="2" align="left"
valign="middle"><input name="nieuws"
checked="checked" value="checkbox" type="checkbox"><font
class="pop"><input name="vraag25" value="25"
type="hidden"><strong>oui, je souhaite recevoir
occasionnellement des informations par e-mail</strong></font></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<input name="Id" value="" type="hidden">
<input name="Hmail" value="" type="hidden">
<input name="herID" value="21305505"
type="hidden"> <br>
<input value="Envoyez" name="btnSubmit"
onclick="submitForm()" type="button"> </form>
<font class="pop"> Après l'envoi de cette
enquête,
vous allez voir les résultats de personnes qui ont
utilisé nos programmes et qui par conséquent, ont
atteint
leur objectif de contrôle de poids.</font></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"
width="530">
<tbody>
<tr>
<td bgcolor="#aaaaaa" valign="top"><img
src="spacer.gif" height="1" width="1"></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="20"
width="530">
<tbody>
<tr>
<td align="center" valign="top"><a
href="close" class="link" onclick="window.close();return"
false="">Fermez cette fenêtre</a></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</body>
</html>