CANCER DU SEIN LOCALISE

 

A GENERALITES

 

Epidémiologie

 

Incidence

C’est le cancer le plus fréquent chez les femmes. L’incidence du cancer du sein est de près de 42000 nouveaux cas par an en France. L’incidence par tranche d’âge augmente progressivement à partir de 35 ans, et atteint son maximum à l’âge de 70 ans. Chez les hommes, les cancers du sein représentent moins de 1% des cancers.

Facteurs de risques

 

Anatomo-pathologie

 

Tumeurs épithéliales non infiltrantes :

- carcinome canalaire in situ (CCIS), classé selon son grade et sa forme architecturale prédominante en CCIS micro-papillaire, cribriforme, solide, papillaire, et comédocarcinome

- carcinome lobulaire in situ (CLIS)

 

Tumeurs épithéliales infiltrantes :

Les formes médullaire, mucineux et tubuleux ont un méilleur pronostic [ROSEN 1993], [bONICHON 1987] [FISCHER 1993].

 

Autres tumeurs :

Ces lésions justifie une prise en charge particulière différente des adénocarcinomes mammaires

 

Classification

 

Classification TNM-UICC (version retenue du 1er janvier 2003 ) :

T (Tumeur primitive)

Tx Détermination de la tumeur primitive impossible

T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ :

Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de la tumeur

T1 : Tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimension

 

T2 Tumeur 2 cm < T < 5 cm dans sa plus grande dimension

 

T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension

 

T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b)

Note : le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse, d’aspect charnu, à bords érysipéloïdes, habituellement sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s’il n’y a pas de cancer primitif localisé, mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan histopathologique.

 

Pour la classification pT, la taille de la tumeur est fondée sur la composante invasive. S’il y a un important contingent d’in situ (de 4 centimètres par exemple) et une petite composante invasive (de 0,5 centimètre par exemple), la tumeur sera codée pT1a.

Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l’exception de celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.

 

N (Adénopathies régionales)

Nx Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d’une exérèse antérieure)

N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional

N1 Ganglions axillaires homo latéraux mobiles

N2 Ganglions axillaires homo latéraux fixés entre eux ou à d’autres structures, ou présence clinique d’adénopathies mammaires internes en l’absence d’adénopathies cliniques axillaires

N3 Ganglions sous claviculaires homo latéraux ou mammaires internes avec la présence d’adénopathies axillaires ou ganglions sus claviculaires présents (avec ou sans la présence de ganglions axillaires ou mammaires internes)

pN : Adénopathies régionales (étude anatomopathologique)

pN0 : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, absence d’études supplémentaires pour la recherche de cellules isolées

pN0 (i-) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude négative en immunohistochimie

pN0 (i+) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude positive en immunohistochimie, envahissement < 0.2mm

pN0 (mol-) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude moléculaire négative (RT-PCR)

pN0 (mol+) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude moléculaire positive (RT-PCR)

pN1mi : Micro métastases (entre 0.2 et 2 mm)

pN1 : Métastases ganglionnaire axillaire dans un à trois ganglions et/ou mammaire interne avec un envahissement microscopique repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement

pN1a Métastases dans un à trois ganglions axillaires

pN1b Métastases ganglionnaires mammaires interne microscopiques repérées par la technique du ganglion sentinelle mais non suspectées cliniquement

pN1c : Métastases ganglionnaire axillaire dans un à trois ganglions et métastase mammaire interne avec un envahissement microscopique repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement

pN2 : Métastases ganglionnaire axillaire dans quatre à neuf ganglions ou présence clinique d’adénopathies mammaires internes en l’absence d’adénopathies cliniques axillaires

pN2a : Métastases ganglionnaires axillaires dans 4 à 9 ganglions (au moins un envahissement > 2 mm)

pN2b : Métastases ganglionnaires mammaires internes cliniques en l’absence d’envahissement axillaire

pN3 : Métastases ganglionnaires axillaires touchant au moins 10 ganglions, ou envahissement sous claviculaire, ou envahissement mammaire interne et axillaire concomitant, ou envahissement axillaire touchant plus de 3 ganglions avec présence de micro métastases mammaires internes détectées par la technique du ganglion sentinelle (pas d’envahissement clinique mammaire interne) ou ganglion supra claviculaire envahie.

pN3a : Envahissement ganglionnaire axillaire touchant au moins 10 ganglions (avec un envahissement < 2mm au minimum) ou métastase ganglionnaire sous claviculaire

pN3b : Métastase ganglionnaire mammaire interne cliniquement visible avec envahissement au moins d’un ganglion axillaire, ou au moins dans trois ganglions axillaires avec envahissement micro métastatique mammaire interne repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non apparent cliniquement

pN3c : Métastases ganglionnaires sus claviculaires homo latérales

 

M (Métastases à distance)

Mx : Détermination impossible de l’extension métastatique

M0 : Absence de métastases à distance

M1 : Présence de métastases à distance

 

Groupement par stades

Stade I : T1 N0 M0

Stade II :

IIA : T1 N1 M0

IIB : T2 N0 M0, T2 N1 M0, T3 N0 M0

Stade III :

IIIA : T3 N1 M0, T1-3 N2 M0

IIIB T4 N0-3 M0, T1-4 N3 M0

Stade IV : M1

 

 

Facteurs pronostics

En cas de maladie non métastatique, la survie sans récidive et la survie globale dépendantes de nombreux facteurs dont les principaux sont :

- l’age au moment du diagnostic

- la taille tumorale

- l’envahissement ganglionnaire histologique et son degré (nombre de ganglions)

- le grade tumorale (selon la classification de Scarff Bloom et richardson et/ou Elston et Ellis)

- la positivé des récepteurs hormonaux (RH) (œstrogènes et/ou progestérone) sur la composante invasive de la tumeur

- le statut HER2

 

Ces paramètres sont ceux à connaître donc au minimum avant de poser l’indication d’un traitement adjuvant du cancer du sein. D’autres paramètres sont en cours d’évaluation (uPA ; PAI…). Leur recherche systémique en phase non métastatique n’est pas retenue dans les conclusions de conférences de consensus et de recommandations nationales et internationales (NIH ; St Gallen et EORTC, SOR, Recommandations de St Paul de Vence).

 

Le pronostic précis dépend donc en situation non métastatique de l’ensemble de ces paramètres. Il est concernant la survie sans récidive à 10 ans situé en moyenne entre 70% et 80% pour l’ensemble de la population N- et entre 20% et 60% pour l’ensemble de la population N+. Une évaluation plus précise peut être obtenue après utilisation d’un logiciel informatique intégrant ces paramètres comme « adjuvantonline ». ( http://www.adjuvantonline.com )

 

METHODES THERAPEUTIQUES

 

La chirurgie

[/indent] Chirurgie radicale :

Chirurgie conservatrice :

• LEUPTORELINE
  Enantone LP 3.75 mg
  / 4
  s
  em
  
  
• GO
  S
  ERELINE
  Zoladex 3.6 mg
  / 4
  s
  em
  
  

• tamoxifene pendant cinq an
  s
  
  
• analogue LHRH pendant deux
  à
  troi
  s
  an
  s
  ( accord d'expert)
  
  

• tamoxifene pendant cinq an
  s
  
  
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