A GENERALITES

 

Epidémiologie

 

L'incidence aux USA est de 0,6/100 000 habitants, en France de 0,5/100 000.

 

Anatomopathologie

 

Le carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié représente 60 à 80% des cas

le cancer basaloïde (cloacogénique ou transitionnel) 8 à 10 %

l'adénocarcinome 7 à 9 %.

Les carcinomes adénosquameux, l'adénocarcinome colloïde muqueux, le carcinome à petites cellules sont rares.

Classification

 

TNM

 

N (node)

 

M (metastasis)

 

Stades

Stade 0 : Tis N0 M0

Stade I : T1 N0 M0

Stade II : T2-T3 N0 M0

Stade III :

IIIA = T4 N0 M0

T1-T2-T3 N1 M0

IIIB = T4 N1 M0

Tous T N2-N3 M0

Stade IV : Tous T tous N M1

 

 

Classification Us TN

Us T1

atteinte de la muqueuse et sous muqueuse sans infiltration du sphincter interne

Us T2

atteinte du sphincter interne avec le respect du sphincter externe

Us T3

atteinte du sphincter externe

Us T4

atteinte d'un organe pelvien de voisinage

N0

pas d'adénopathie suspecte péri-rectale

N+

adénopathie(s) péri-rectale(s) de 5 à 10 mm de diamètre ayant des critères écho-endoscopiques de ganglion malin (rond, hypoéchogène, contours nets ; 3 critères sur 3 sont nécessaires pour conclure à la malignité de l'adénopathie) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.

 

Pronostic

 

Les facteurs pronostiques sont :

 

Le stade TNM :

- si T <4 cm, le contrôle local est obtenu dans 80 à 90% des cas et la survie à 5 ans est de 70 à 90%.

- si T > 4 cm, le contrôle local est de 60 à 80%, la survie à 5 ans de 60 à 70%. Les autres facteurs pronostics sont le site (canal ou péri-anal), la taille, la différenciation.

 

 

METHODES THERAPAUTIQUES

 

Radiothérapie

Radiochimiothérapie concommitante

Chirurgie

amputation abdominopérinéale.

 

 

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Le traitement des carcinomes épidermoïdes dépend du stade.

 

1. T1-T2 < 4 cm, N0, M0

 

Le traitement de choix est la radiothérapie pelvienne exclusive à visée curative (inguino-crurale bilatérale si T >1 cm) à 45 Gy (2,25 Gy par séance, quatre séances par semaine ou 1,80 Gy par séance, cinq séances par semaine) suivie d'une période de repos de 3 à 4 semaines puis d'un complément d'irradiation localisé au volume tumoral de 20 Gy, de préférence par curiethérapie interstitielle lorsque la topographie est favorable.

 

2. (T2 >4cm ou T3 N0-N3 M0 ) ou (T1-T2 < 4 cm ou N1-N3 ou Us-N1) M0

 

Le traitement est l'association radiochimiothérapie concomitante (A.R.C.C.) :

 

5FU 800 mg/m² /j, J1 à 4, en perfusion continue I.V. et cisplatine 80 mg/m² /j, J1; J1=J28 de la radiothérapie avec la radiothérapie pelvienne et inguino-crurale bilatérale concomitante selon les modalités décrites ci-dessus soit une période de repos de 4 semaines, puis un complément de radiothérapie localisée de 20 Gy dans le volume tumoral (soit par irradiation externe, soit par curiethérapie interstitielle selon les possibilités). On rajoute un complément ganglionnaire inguino-crural de 10 Gy si N2 ou N3.

 

L'amputation abdomino-périnéale n'est proposée qu'en cas d'échec tumoral local.

 

3. T4, tous N, M0

 

Le traitement comprend une A.R.C.C. première avec irradiation externe pelvienne et inguino-crurale de 40 à 45 Gy, associée à une chimiothérapie avec 5FU et cisplatine selon les modalités sus-décrites, une période de repos de 4 à 6 semaines puis une amputation abdomino-périnéale de principe.

 

 

F PROTOCOLES EN COURS

Essai de phase III intergroupe (FNCLCC, FFCD, SFRO) : Protocole ACCOR n° 4 4 bras :

Intensification thérapeutique des cancers épidermoïdes du canal anal localement avancés.

Double randomisation :

I / RT-CT concomitante (5FU et cisplatine) contre CT induction (5FU et cisplatine) puis RT-CT,

II / complément d'irradiation (RTE ou curiethérapie) 15 Gy contre 20 ou 25 Gy selon la réponse tumorale.

 

Essai EORTC 22011_40014 : phase II-III (Pr JF Bosset)

ARC : 5FU mitomycine vs 5FU cicplatine

5FU CI + mitomycine vs 5FU CI + CDDP en association radiochimiothérapie pour les cancer du canal anal localement avancé (T2>4cm, T3N0, T4N0, or N+any T)

 

UKCCCRC (Britannique)

teste l'utilité d'ajouter à l'association 5FU et mitomycine une 3ème drogue, le cisplatine, et l'utilité d'une chimiothérapie adjuvante.

 

RTOG-ECOG (Nord Amérique)

compare l'association 5FU-mitomycine à 5FU-cisplatine et une dose d'irradiation standard aux U.S.A. (45 Gy) à une dose plus élevée (59,4 Gy).