CARCINOMES BRONCHIQUES A PETITE CELLULE

REFERENCES

ONCOLOR 2002

GENERALITES

Epidémiologie

Cette tumeur, d'origine neuro endocrine favorisée par le tabagisme, représente 10 à 20% des carcinomes bronchiques.

Classification

Classification de VANCOUVERS et de la Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group.

Forme limitée = maladie pouvant être traitée dans un seul champ d’irradiation : A cet effet elle doit être confinée à un hémithorax et aux ganglions lymphatiques régionaux (médiastinaux, hilaires homo- et controlatéraux, sus-claviculaires homolatéraux, voire controlatéraux, pour certains).

La présence d’une pleurésie cytopositive homo ou controlatérale classe la maladie dans un stade disséminé.

Facteurs pronostics

Avec un taux de survie globalement inférieur à 25% à 2 ans, le pronostic des cancers à petites cellules est grevé par :

- des facteurs généraux liés au patient: indice de performance altéré, perte de poids, sexe masculin, âge dépassant 70 ans, intoxication tabagique;

- le stade souvent étendu de la tumeur;

- des facteurs biologiques: augmentation des LDH, pancytopénie.

Dans un cancer à petites cellules à un stade localisé, on peut espérer obtenir une survie de 2 ans avec une association de chimiothérapie et radiothérapie; une survie à long terme est rarement observée. A un stade étendu, une survie de 2 ans est exceptionnelle.

B DIAGNOSTIC

TDM thorax abdomen pelvis avec coupes surrenales

si la tumeur seble localisée étendre l'exploration

IRM encéphalique

Myélogramme

Scintigraphie osseuse

C MOYENS THERAPEUTIQUES

1. La chimiothérapie

Les médicaments considérés comme actifs dans les cancers bronchiques à petites cellules sont le cisplatine et le carboplatine, l'étoposide. L'irinotecan, le topotécan, la gemcitabine semblent également actifs. La référence est l'association de cisplatine et étoposide.

Dans les formes localisées, la chimiothérapie le plus souvent de type VP16-Platine est concomitante à la radiothérapie (radiothérapie débutée précocément en principe dès le J1). Le nombre de cycles délivré reste discuté: en principe 4 cycles de VP16-Platine, dont au moins 2 concomitants à la radiothérapie. La chimiothérapie-radiothérapie alternée est de moins en moins utilisée.

2. La radiothérapie

Le volume cible thoracique comprend la tumeur et ses extensions, les aires ganglionnaires hilaires et médiastinales homolatérales, les aires médiastinales et hilaires controlatérales et les ganglions sus-claviculaires des deux côtés.

La dose administrée est variable entre 45 et 60 Gy selon un mode mono fractionné, le bifractionnement de la radiothérapie est discuté.

L'irradiation cérébrale totale prophylactique en cas de rémission complète est un standard thérapeutique (modalités, doses, fractionnement discuté).

3. La chirurgie

Les indications d'une intervention chirurgicale sont marginales dans les cancers bronchiques à petites cellules.

D STRATEGIE THERPEUTIQUE

1. Stade localisé

Standard : association radio-chimio concomitante. Irraddiation encéphalique si RC à l'issue de l'ARC

Options : tumeur T1-T2 N0 M0 : chirurgie d'éxérèse puis RCC

Etat général altéré : chimiothérapie seule.

Le traitement de référence est une chimioradiothérapie. Il existe des arguments pour privilégier une radiothérapie précoce et un schéma de radiothérapie-chimiothérapie concomitante.

Chez des patients en rémission complète à la fin de la chimioradiothérapie, une irradiation prophylactique cérébrale augmente la survie sans maladie et sans métastase cérébrale. Et elle augmente la survie globale à 3 ans de 5,4%.

Chimio-radiothérapie : schéma concomitant

6 cures EP (J1-J21) avec Radiothérapie à partir de J1 de C1 ou C2

EP Cisplatine 80 à 100 mg/m2 à J1

Etoposide 100 mg/m2 J1-J2-J3

RTE 45 à 55 Gy en 3 à 6 semaines

Standard : 45 à 55 Gy en 5 à 6 semaines à 1,8 Gy/fraction

Option : hyperfractionnement avec 45 Gy en 5 semaines à 1,5 Gy/F

J1 de RTE à J1 de la cure C1 ou C2

Chimio-radiothérapie : schéma alterné (T. Lechevalier)

C1 C2 RTE1 C3 RTE2 C4 RTE3 C5 C6

2. Stade étendu

Le traitement de référence est une polychimiothérapie de 6 mois.

Exemples de polychimiothérapies à un stade étendu :

- EP (étoposide, cisplatine), PCAE (cisplatine, cyclophosphamide, adriamycine, étoposide) : taux de réponse : 60-80%

- CAV (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine) : taux de réponse 50-60%

- Cisplatine-irinotécan (en évaluation)

- en deuxième ligne : bien que non validés, les inhibiteurs de la topoisomérase 1 (topotécan, irinotécan) semblent constituer la meilleure option.