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ADENOCARCINOME GASTRIQUE

 

 

 

A GENERALITES

 

Définition

 

l'adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique.

 

Epidémiologie

 

L'incidence est stable après une forte diminution depuis le début du siècle.

La fréquence des cancers du cardia est en augmentation.

L'incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nouveaux cas par an.

Les facteurs de risque sont :

 

Syndromes familiaux

 

Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher une

mutation de la E.cadhérine après consultation d’onco-génétique. Les « cancers

gastriques diffus héréditaires » sont liées à une mutation germinale de l’antioncogène

CDH1 avec perte de fonction de la protéine cadhérine E. Le diagnostic

doit être évoqué lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique

de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas

diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou

deuxième degré quel que soit l'âge [2]. Le mode de transmission est autosomique

dominant.

 

Anatomopathologie

 

Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. La classification de Lauren est une classification histopronostic qui distingue deux formes :

les formes intestinales (plutôt bien différenciées),

la forme diffuse de mauvais pronostic.

 

La linite gastrique est un diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin). Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.

 

Classification TNM

 

T0 pas de tumeur

Tis tumeur in situ

T1 extension à la sous-muqueuse

T2 extension à la musculeuse

T3 extension à la séreuse

T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)

 

N0 pas de ganglion

N1 ganglions proximaux

N2 ganglions distaux

 

M0 pas de métastase

M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)

 

Pronostic

 

Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans.

Dans les stades T1-2 N0 M0, elle est de 75 % à 5 ans

Dans les stades T1-2 N1 M0 de 30 % à 5 ans.

 

La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n'excédant pas 30 % (15 % ou moins pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5 %.

 

La linite gastrique est de plus mauvais pronostic, peu chimiosensible, lymphophile, d'évolution loco-régionale précoce et quasi-exclusive (carcinose péritonéale). Les rares métastases sont des lymphangites carcinomateuses.

 

B DIAGNOSTIC

 

(Accord d'expert)

- Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples et mesure des distances

par rapport aux arcades dentaires et au cardia.

- TDM thoraco-abdomino-pelvien.

 

- TOGD : utile pour le centrage d'une éventuelle radiothérapie post-opératoire et

pour le diagnostic de linite

 

Options

- Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie),

si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de

linite) ou si traitement néo-adjuvant envisagé; elle n'est pas nécessaire dans

les autres cas.

- Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse, à l’extirpabilité

douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de

carcinose péritonéale.

- En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM hépatiquepeut être

nécessaire pour écarter cette hypothèse.

 

 

 

METHODES THERAPEUTIQUES

 

La chirurgie

C'est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50 % des patients.

L’examen extemporané des marges de résection est recommandé.

Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale.

Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si

cancer de type histologique diffus (classification de Lauren).

Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec

anastomose oeso-jéjunale.

Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère

splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain.

Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse

monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).

Le curage D1 est insuffisant

le curage ganglionnaire 1.5

Le curage D2 comrend enplus une spléno-pancréatectomie

 

 

Radio-chimiothérapie

 

Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables. Combinée à la chimiothérapie, elle améliore la survie en situation adjuvante, selon le protocole

 

La chimiothérapie

 

en situation néoadjuvante

En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces.

Les résultats de l'essai MAGIC sont en faveur de la chimio néo-adjuvante et adjuvante

 

Les protocoles MAGIC et Mac Donald n'ont pas été comparés entre eux. les deux sont valides en recommandation

 

en situation métastatique

 

En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées).

Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en cas de maladie métastatique

Le protocole FOLFIRI, ayant donné de bons résultats en phase II, puis en phase III, peut être discuté (hors AMM).

Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cisplatine) a donné des résultats supérieurs au CF, mais au prix d'une toxicité hématologique importante.

La comparaison des traitements en phase III montre que les FAMTX, cisplatine-5-FU, PELF sont supérieurs au FAM, que le FAMTX est équivalent à l'EAP, au cisplatine-5-FU, ou à l'ELF. Enfin, l' ECF est supérieur au FAMTX, et le DCF est supérieur au CF.

 

 

La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais également pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure.

 

Les drogues permettant d'obtenir au moins 10 % de réponse sont le cisplatine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l'hydroxyurée, le docetaxel.

 

Les protocoles standard des chimiothérapies sont :

 

ECF

Epirubicine 50 mg/m² à J1

Cisplatine 60 mg/m² à J1

5-FU continue 200 mg/m²/j en continue

J1 = J21

 

cisplatine LV5FU2 simplifié

Cisplatine 50 mg/m²

LV5FU2 simplifié

acide folinique 400 mg/m²

5FU bolus 400 mg/m²

5FU continu 2400 mg/m² sur 44 h

J1 = J15

 

FOLFIRI

Irinotécan 180 mg/m² J1

LV5FU2

 

TCF

Docétaxel : 75 mg/m²

Cisplatine 75 mg/m²

5FU 200 mg/m² pendant 5 jours

J1 = J21

 

 

D STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

 

Tumeur limitée à la musculeuse et à la séreuse (T1 - T2 N0 M0)

 

Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse complète

 

 

Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse incomplète (R1 ou R2)

 

 

Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3-T4 et/ou N+ M0) non réséquable ou non opérable

 

Recommandation

Chimiothérapie néo-adjuvante ECF ou FU-Cisplatine ou Radiochimiothérapie

Exérèse dans une second temps si possible

 

Tumeur métastatique (M+) quelque soit T et N

 

SURVEILLANCE

[D'après FFCD 2005]

1. Après traitement curatif (accord d’experts)

Aucune étude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le

plus souvent associées à une carcinose péritonéale. Mais en cas de rechute locale ou

métastatique, la reprise précoce d’un traitement est conseillée (accord d’experts).

Seulement chez les patients capables de supporter une chimiothérapie ou une

radio chimiothérapie (une ré intervention est exceptionnelle):

 

2. Après traitement palliatif

Examen clinique orienté par la symptomatologie ou selon protocole

thérapeutique.

 

F ESSAIS THÉRAPEUTIQUES EN COURS

Cancers de l'estomac adjuvant

 

Projet commun FFCD - GERCOR - FNCLCC

deux études de phase II en parallèle :

FOLFIRI puis RTCT néo-adjuvant suivi de chirurgie

Chirurgie puis FOLFIRI et RTCT adjuvant

 

Cancers de l'estomac métastatiques

Protocole commun FFCD - GERCOR - FNCLCC

étude phase III de stratégie

ECX (Epi / Cisplatine / Xéloda) jusqu'à progression puis FOLFIRI vs FOLFIRI jusqu'à progression puis ECX

 

REFERENCE

Gercor http://www.canceronet.com/public/reco_therapeut/reco09.asp

FFCD Estomac