METASTASES CEREBRALES

REFERENCE

GERCOR Métastases cérébrales

GENERALITES

Epidémiologie

- 20% des tumeurs solides se compliquent de métastase(s) cérébrale(s) symptomatique(s).

- 50% des métastases cérébrales symptomatiques sont multiples.

- Cause du décès dans 40% des cas.

Anatomie pathologique

Devant des métastases cérébrales révélatrices, les tumeurs primitives le plus fréquemment retrouvées sont des cancers de :

- Bronche (40%)

- Sein (20%)

- Mélanome (10%)

- Tube digestif (10%)

3. Pronostic

Meilleur pronostic critères du RTOG :

B DIAGNOSTIC

METHODES THERAPEUTIQUES

Traitements de support

Traitement corticoïde

Il améliore les symptômes chez 70 à 80% des patients dès la première semaine. La dose doit être réduite au plus vite à la plus faible dose efficace.

Traitement hypocoagulant

Les tumeurs intracérébrales sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (environ 1 sur 3).

Un traitement hypocoagulant prophylactique n'augmente pas le risque d'hémorragie intracérébrale.

Il est indiqué en l'absence des contre-indications générales habituelles.

Traitement antiépileptique

Il n'est pas indiqué chez un patient qui n'a pas présenté de crise épileptique, sauf en cas de métastases d'un mélanome malin (risque épileptique supérieur à 50%), et de métastases corticales.

En première intention

gabapentine : 600 mg x 3 par jour

Radiothérapie

La radiothérapie conventionnelle s'applique suivant deux schémas :

Radiothérapie de l'encéphale in toto

- 2 faisceaux latéraux

- 30 Gy en 10 fractions et 12 jours.

radiothérapie accélérée

20 Gy en 5 fractions et 5 jours (sujets à l'état général précaire ou difficiles à transporter)

Un complément focalisé de radiothérapie peut être indiqué sur des lésions résiduelles

Radiochirurgie

Irradiationstéréotaxique, résultat identique à la chirurgie. doit etre complétée par l'irradioton encéphale in toto.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Métastase cérébrale unique ou métastases peu nombreuses (n<3)

Chez les patients qui remplissent les critères du RTOG (cf. ci-dessus), le traitement peut prétendre augmenter le temps de survie en indépendance fonctionnelle, et réduire le risque de décès par une complication neurologique.

20 % des patients survivent plus d'un an.

Une confirmation histologique est indispensable.

Traitement loco-régional :

- Métastase unique de moins de 10 cm³ accessible à une résection complète.

Traitement de référence :

Résection suivie d'une irradiation de l'encéphale in toto.

Option :

Irradiation stéréotaxique (séance unique : radiochirurgie) et irradiation de l'encéphale in toto (résultats jugés comparables à ceux de la chirurgie).

Métastases cérébrales multiples

Le but du traitement est palliatif.

Une radiothérapie de l'encéphale améliore l'état fonctionnel chez 55% des patients dès la 2ème semaine.

L'amélioration fonctionnelle est accélérée par un traitement corticoïde.

Survie médiane : 4 à 8 mois.

Traitement de référence : Radiothérapie de l'encéphale in toto

Option : radiothérapie accélérée

Rôle des traitements par voie générale

Des réponses de métastases cérébrales à un traitement par voie générale ont été observées dans les situations suivantes :

- Cancer bronchique à petites cellules : platine - VP16

- Cancer du sein : FAC, CMF, cisplatine - VP16, thiotépa, hormonthérapie

- Mélanome malin : fotémustine, témozolomide

- Cancer bronchique non à petites cellules : platine - VP16, gemcitabine.

Dans ces situations un traitement par voie générale, associé au traitement loco-régional, est une option à discuter au cas par cas, notamment chez les patients qui ont les critères de pronostic favorable (cf. ci-dessus).

Cas particulier des tumeurs germinales métastasées du cerveau

Bilan :

- ß-HCG et a-foeto-protéine dans le LCR

- IRM

Survie prolongée dans environ 20 % des cas.

Etapes du traitement :

- Chimiothérapie (comprenant du cisplatine) : 3 ou 4 cycles

- Radiothérapie encéphalique : 30 Gy (à 45 Gy); complément sur un volume réduit : 10 Gy.