Cancer de l'oesophage

REFERENCE

GERCOR

FFCD Oespohage

 

 

GENERALITES

 

Epidémiologie

Les facteurs de risque sont l'alcool et le tabac.

L'incidence est très variable selon les régions (10 à 60 cas pour 100 000 habitants).

On note une forte prédominance masculine dans un contexte poly-pathologique influençant fortement les indications thérapeutiques.

Le cancer de l'œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires qu'il faut rechercher systématiquement.

 

Anatomo-pathologie

Le carcinome épidermoïde dans un contexte éthylo-tabagique est le plus féquent.

Les adénocarcinomes sont minoritaires mais en proportion croissante.

 

Classifications

La classification TNM

 

Elle nécessite une écho-endoscopie ou à défaut une fibroscopie et un scanner thoracique.

On distingue quatre segments :

T (tumour)

T1 tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse

T2 tumeur envahissant la musculeuse

T3 tumeur envahissant l'adventice

T4 tumeur envahissant les structures adjacentes

 

N (node)

N0 pas d'adénopathies régionales métastatiques

N1 adénopathies régionales métastatiques :

M (metastase)

M0 pas de métastases à distance

M1 métastases à distance

4. Le pronostic

 

5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic.

La survie globale avec les thérapeutiques conventionnelles est de 3 à 5 % à 5 ans.

La survie à 5 ans chez les patients opérés est de 7 % à 19 % suivant les études.

 

DIAGNOSTIC

 

 

METHODES THERAPEUTIQUES

 

Chirurgie

1. L'opérabilité

 

Elle nécessite un bilan du terrain, surtout cardio-respiratoire, hépatique, rénal et nutritif, et une recherche systématique d'un second cancer des voies aéro-digestives supérieures par pan-endoscopie sous anesthésie générale.

 

2. La résécabilité

 

La résécabilité ne se discute que chez un patient opérable et en l'absence de métastases à distance (TDM thoraco-abdominal systématique).

Les limites absolues de la résécabilité sont l'envahissement prouvé de l'arbre trachéo-bronchique, l'atteinte des gros vaisseaux du médiastin et l'atteinte du rachis.

 

3. La chirurgie

 

La chirurgie recourt de préférence à l' oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et remplacement par gastroplastie ou plus rarement coloplastie en un temps.

La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice, elle n'est possible que chez environ 12 à 25 % des patients.

4. La chimioradiothérapie

 

C'est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Les modalités d'application (dose totale 40 à 60 Gy), fractionnement (traitement continu ou en séries) et chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine, hydroxyurée, mitomycine C…) dépendent aussi du terrain.

 

Schéma du RTOG, dit “HERSKOVIC”

RT 50 Gy en 5 semaines (2 Gy/fr., 25 fr.).

5FU 1000 mg/m2/j en perfusion continue de J1 à J4 et CDDP 75 mg/m2 à J1 ou J2.

4 cures (semaines 1, 5, 8, 11). Cooper et al. [6].

 

5. La chimiothérapie

 

Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.

Protocoles de référence :

5-FU + cisplatine

avec 30 à 41 % de réponse, une durée de réponse de 8 mois, une survie de 38 % à 50 % à 1 an.

Alternative : cisplatine + vinorelbine.

 

La chimiothérapie par 5FU-cisplatine peut être recommandée en néo-adjuvant (option) pour les patients opérables

 

6. Le traitement symptomatique

 

Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d'un traitement non chirurgical. La jéjunostomie ou la gastrostomie sont des moyens palliatifs très efficaces mais la seconde est à éviter si un projet d'exérèse est retenu car elle rend plus difficile la gastroplastie de remplacement.

 

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

 

Elle dépend autant du stade anatomo-clinique que de l'état général du patient.

1. Le patient opérable porteur d'une tumeur résécable :

 

La résection chirurgicale est le traitement standard. Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être recommandée surtout pour les adénocarcinomes suite à la dernière publication du MRC (Lancet 2002, 359 : 1727-33). Dans cette étude qui compare l'amélioration de la survie par 2 cycles de 5FU-platine pré-opératoires chez les patients opérables d'emblée par rapport à la chirurgie seule, l'analyse statistique a montré une survie globale significativement supérieure avec chimiothérapie adjuvante quand on considère le groupe adénocarcinomes + cancers épidermoïdes. Cependant, l'analyse de chaque sous-groupe ne fait apparaître une différence significative que pour celui des adénocarcinomes. D'autres études antérieures avaient apporté des résultats contradictoires.

 

Le patient peut également être inclus dans des essais thérapeutiques, soit de traitement adjuvant soit de traitement néo-adjuvant par radiochimiothérapie.

2. Les maladies localement avancées

 

Ce sont des tumeurs non résécables non métastatiques ou des petites tumeurs chez des patients inopérables mais ayant un état général conservé. La radiochimiothérapie est le traitement de référence.

 

3. Les autres patients (inopérables ou porteurs de tumeurs non résécables)

 

Le traitement doit tenir compte de la gêne fonctionnelle, de l'état général, du statut métastatique.

 

Quatre alternatives sont possibles :

 

- prothèse,

- gastro ou jéjunostomie,

- radiothérapie ou chimioradiothérapie palliative,

- chimiothérapie.