transféré sur wikipedia le 19/03/07

 

Adénocarcinome du pancréas

 

REFERENCE

GERCOR Pancréas

FFCD Pancréas

 

A GENERALITES

 

Epidémiologie

L'incidence est de 5 000 nouveaux cas par an en France.

Les facteurs favorisants sont une pancréatite chronique ou un tabagisme.

 

Anatomopathologie

 

Classifications

 

La classification TNM (UICC 2002)

T (Tumeur)

Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur primitive

Tis Carcinome in situ

T1 Tumeur limitée au pancréas, <2 cm dans son plus grand diamètre

T2 Tumeur limitée au pancréas, > 2 cm dans son plus grand diamètre

T3 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : duodénum, canal biliaire, tissu péripancréatique.

T4 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : estomac, rate, côlon, gros vaisseaux adjacents

 

N (Adénopathies régionales)

Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales

N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale

N1 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux

 

M (Métastases à distance)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance

M0 Pas de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

 

Facteurs pronostic

La survie médiane tous stades confondus est de 4 à 7 mois. Un à 4% de patients survivent à 5 ans.

Les cancers réséqués ont une survie médiane de 12 à 19 mois et une survie à 5 ans de 20 %.

Les cancers métastatiques ont une survie médiane de 3 à 6 mois et une survie à 5 ans de 0 %.

Les cancers localement avancés ont une survie médiane de 7 à 8 mois et une survie à 5 ans quasi nulle.

Les facteurs pronostiques pour les tumeurs résécables sont :

 

B DIAGNOSTIC

 

 

 

C METHODES THERAPEUTIQUES

 

La chirurgie

Elle est le plus souvent palliative comme la dérivation biliaire, ou à visée antalgique.

L'exérèse est possible dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas.

La chirurgie à visée curative comprend :

 

La radiochimiothérapie

La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose.

L'ARC permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible.

Dans les maladies localement avancées, l'effet palliatif de la chimiothérapie et de l'ARCC s'ajoutent.

 

La chimiothérapie

Les protocoles validés

 

GEMZAR

Gemcitabine 100 mg/m² toutes les semaine 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4

 

Cisplatine - LV5FU2 simplifié

Cisplatine 50 mg/m²

Acide Folinique 400 mg/m²

5FU 400 mg/m² à J1

5FU 2400 mg/m² pendant 44 heures

 

GEMOX

Gemcitabine 1000 mg/ m² à J1

Oxaliplatine 100 mg/ m² à J2

J1 = J14

 

GEMCIS

Gemcitabine 1000 mg/m²

Cisplatine 25 mg/m²

J1, J8, J15 reprise à J28

 

Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine.

 

D STRATEGIES THERAPEUTIQUES

 

Tumeur réséquable

Recommandation

Chirurgie à visée curative

traitement adjuvant en fonction de la qualité de l'éxérèse : - R0 : LV5FU2 pendant 6 mois

- R1 ou R2 : reco : LV5FU2 +/- cisplatine, option Gemcitabine 6 mois ou RCC avec 6 mois de chimiothérapie.

 

Tumeur non réséquable d'emblée

- RCC avec 5FU et/ou cisplatine et réévaluation de l'opérabilité

- non opérable gemcitabine 6 mois.

 

- Cancer localement avancé, choix entre:

 

1. Chimiothérapie pendant 3 mois suivie pour les patients non progressifs de radiochimiothérapie

2. Chimiothérapie comme pour les CP métastatiques (sans radiochimiothérapie)

3. Radiochimiothérapie avec 5-FU en perfusion continue 250 mg/m²/j exclusive.

 

- Cancer métastatique :

 

1ère ligne Gemcitabine

2ème ligne -

 

 

 

b) Gemcitabine + tarceva : Les résultats de l'étude canadienne ont été présentés à l'ASCO GI en janvier 2005 : l'ajout de tarceva à la gemcitabine permet une augmentation significative de la survie sans progression et de la survie globale par rapport à la gemcitabine seule, mais le bénéfice de survie est marginal malgré la significativité (étude faite sur plus de 550 patients, médianes de survie de 6.4 vs 5.9 mois.

 

ESSAIS THERAPEUTIQUES

 

Adjuvant

 

Essai B9E-MC-S298 (Lilly)

Essai de phase II : SFRO-GERCOR

6 cycles de GEMOX puis radiochimiothérapie (50 Gy en 5 semaines + gemcitabine)

 

Etude EORTC :

Etude européenne de phase III, comparant la gemcitabine à la gemcitabine suivie de radiochimiothérapie.

GEMCITABINE vs GENCITABINE puis RCC

 

Tumeur localement avancée

 

Essai GERCOR DO3-1 :

CP non résécables et non métastatiques.

Etude phase II de faisabilité de l'oxaliplatine en association radio-chimiothérapie concomitante dans le traitement des cancers du pancréas localement avancés DO3-1 : non résécables, avec recherche de la dose optimale.

4 cycles de GEMOX puis radiochimiothérapie (5-FU en perfusion continue 250 mg/m²/j durant les 5 semaines de radiothérapie et oxaliplatine, radiothérapie 45 + 10 Gy).

 

Projet GERCOR 2005 :

Etude de phase II randomisée avec extension probable en phase III, comparant chimiothérapie (gem ou gemox) pendant 3 mois puis radiochimiothérapie à chimiothérapie (gem ou gemox) pendant 6 mois. Dans les deux bras, les patients recevront du tarceva pendant la chimiothérapie et pendant la radiochimiothérapie, puis en monothérapie jusqu'à progression.

 

 

Tumeur métastatique

 

Essai GERCOR: GEMOX simplifié D04-1 :

Etude de phase II randomisée dans les adénocarcinomes métastatiques du pancréas : GEMOX et GEMOX simplifié.

- GEMOX 1 Gemcitabine 1000 mg/m² en 100 mn à J1, Oxaliplatine 100 mg/m² à J2)

- GEMOX 2 Gemcitabine 1000 mg/m² en 100 mn à J1, Oxaliplatine 100 mg/m² à J1)

 

 

Projet GERCOR 2005 :

Etude de phase II randomisée à deux bras :

Gemox (ou gem) + tarceva

Gemox (ou gem) + tarceva + bevacizumab

Stratification selon les centres et selon l'existence d'une anticoagulation à l'inclusion