CANCER DE LA PROSTATE

 

REFERENCE

GERCOR Cancer de la prostate

SFU cancer de la prostate 2004

GENERALITES

 

1. L'épidémiologie

 

Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme en France et première cause après 70 ans (9 000 décès par an). Le risque est plus élevé chez les patients en hyper-oestrogénie (cirrhose) et chez les apparentés du premier degré d'un sujet atteint (RR 2 à 3).

 

Il faut souligner l'importance du dépistage par le toucher rectal et le dosage du PSA qui permet une réduction du taux de mortalité des groupes dépistés par rapport aux groupes contrôles.

 

2. L'anatomopathologie

 

Il s'agit d'un adénocarcinome dans plus de 95 % des cas.

 

Le score histologique de Gleason de 2 à 10 a une valeur pronostic (2 : différencié, 10 : indifférencié).

 

3. Classification

 

TNM 1997 (et ancienne classification)

 

T (Tumeur)

T1 Découverte histologique fortuite (TR non suspect)

T1a sur < 5 % du tissu réséqué (stade A1)

T1b sur > 5 % du tissu réséqué (stade A2)

T1c biopsie à l'aiguille positive, effectuée devant un PSA élevé

T2 Tumeur limitée à la glande prostatique

T2a Tumeur envahissant la moitié ou moins d'un seul lobe

T2b Tumeur envahissant plus de la moitié d'un seul lobe

T2c Tumeur envahissant les deux lobes

T3 Tumeur extracapsulaire

T3a Extension extracapsulaire

T3b Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s)

T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes

N (Adénopathies régionales)

N0 pas d'atteinte ganglionnaire

N1 atteinte des ganglions régionaux

M (Métastases à distance)

M0 pas de métastases à distance

M1 métastases à distance

M1a adénopathie(s) non régionales

M1b os

M1c autres localisations

 

La fréquence de l'extension ganglionnaire et métastatique est corrélée au stade T, au score de Gleason et au taux de PSA.4. Le pronostic

 

Les facteurs pronostiques sont le stade TNM, le score de Gleason et l'hormonosensibilité.

 

Aux stades T1 et T2, la survie est comparable à celle de la population générale du même âge, quel que soit le type de traitement local.

 

Au stade T3 (stade C), la survie est de 50 à 70 % à 10 ans, en fonction du stade N et du score de Gleason.

 

Dans les formes métastatiques, la médiane de survie chez les patients hormonosensibles est de 36 mois, et de 12 mois en cas d'hormonorésistance.

 

B METHODES THERAPEUTIQUES

 

1. La chirurgie

 

L'intervention est la prostatectomie radicale par voie abdominale rétropubienne, parfois par voie périnéale, avec anastomose vésico-urétrale et respect du sphincter, précédée d'un curage ilio-obturateur, éventuellement sous coelioscopie.

La présence d'un envahissement ganglionnaire doit faire récuser la prostatectomie.

Dans la mesure du possible, il faut préserver les bandelettes vasculonerveuses (parasympathique des nerfs érecteurs) en fonction de l'extension tumorale sans compromettre la qualité carcinologique de l'exérèse.

 

Les complications sont génito-urinaires, incontinence dans 10 à 15% des cas, l'impuissance immédiate dans 70 à 100%, la sténose urétrale dans 5 à 15 %.

 

Le taux de PSA doit être nul après prostatectomie radicale, la persistance d'un taux résiduel signe la persistance de tissu prostatique.

 

2. Les radiations ionisantes

 

La radiothérapie externe est réalisée de manière conformationnelle après simulation virtuelle par TDM dédiée, planification dosimétrique tridimensionnelle avec ou sans modulation d'intensité des faisceaux d'irradiation avec un accélérateur linéaire > 15 MV. La dose au point ICRU est de 72 à 78 Gy en 9 semaines selon les facteurs de risque en cas de radiothérapie exclusive et de 65 Gy en post opératoire.

L'inclusion dans le volume d'irradiation de tout ou partie des vésicules séminales et/ou des ganglions pelviens est fonction du stade T de la lésion et/ou du résultat d'une coelio-chirurgie ganglionnaire pelvienne première.

 

Les complications sont la rectite radique (< 3 % des patients), la sténose urétrale (< 1 %) l'impuissance (60 % s'installant en 12 à 18 mois).

 

Le taux de PSA doit être inférieur à 2 ng/ml (voire nul pour certains) dans les 6 à 12 mois suivant la fin de l'irradiation.

 

La curiethérapie interstitielle peut être proposée à des formes de bon pronostic T1-T2a et b, gleason 6, PSA < 10 ng/ml avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie et de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle; les complications sont l'urétrite, la sténose urétérale (3 %) et l'impuissance (60 %).

 

La radiothérapie métabolique par strontium ou samarium est réalisable en présence de métastases osseuses diffuses.

3. L'hormonothérapie

 

La castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique par analogue de la LHRH, donnent des résultats identiques.

TRIPTORELINE Décapeptyl 11.25 mg/12 sem

LEUPTORELINE Enantone LP 11.25 mg / 12 sem

GOSERELINE zoladex 10.8 mg/ 12 sem

 

On peut parfois observer un phénomène de "Flare up", une élévation transitoire de LH et de testostérone durant les 15 premiers jours d'un traitement par analogues de la LHRH.

 

Les antiandrogènes, inhibiteurs compétitifs sur les cellules cibles peuvent être stéroïdiens, type acétate de cyprotérone, peu utilisés, dont les complications sont cardiovasculaires, ou non stéroïdiens type flutamide, éventuellement couplés aux analogues de la LHRH et pour un blocage androgénique complet.

Bicalutamide CASODEX 50 mg 1/j

Flutamide EULEXINE 250 mg 3 par jour en trois prises

Nilutamide ANANDRON 150 mg : 300 mg/j pd un mois puis 150 mg/j

 

 

Il faut aussi connaître le " withdrawal syndrom " qui est une amélioration clinique et biologique (PSA) à l'arrêt des antiandrogènes non stéroïdiens chez les patients devenus hormonorésistants.

 

Le diethylstilbestrol est moins utilisé en raison de son risque cardio-vasculaire.

4. La chimiothérapie

 

Elle est utilisée chez les patients devenus hormonorésistants ou hormonorésistants d'emblée qui n'ont pas de contre-indications. Les cytostatiques efficaces sont l'adriamycine, la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l'estramustine et les taxanes.

Le protocole de référence est le docétaxel à la dose de 75 mg/m² tous les 21 ou 28 jours.

 

 

D STRATEGIES THERAPEUTIQUES

 

Stade T1 T2 (réf : SFU 2004)

Tumeur localisée(T1 T2) et espérance de vie > 10 ans (Niveau de preuve III)

 

Tumeur localisée (T1 T2) et espérance de vie < 10 ans (Niveau de preuve IV)

 

pT3 anatomopathologique et maladie « résiduelle »

 

T3 clinique N0MO (réf : SFU 2004)

Traitement à visée curative envisagé

Traitement à visée curative non envisagé

 

Devant une forte présomption de stade N1 (imagerie ou lors du bilan de stadification initial)

 

Recommandations au stade métastatique

L'instauration du traitement hormonal doit être faite rapidement après le diagnostic chez les patients métastatiques symptomatiques (ou non) et les patients avec un envahissement ganglionnaire prouvé (N1) et une tumeur de haut grade, afin d'augmenter la durée de vie sans symptômes (Niveau de preuve I).

L'impact positif de l'hormonothérapie sur l'augmentation de la survie spécifique du cancer de la prostate est probable mais reste discuté (Niveau de preuve II).

Dans certaines formes de bon pronostic (élévation du PSA après traitement radical du à une évolution métastatique, patients N1 avec une tumeur bien différenciée), les effets secondaires de l'hormonothérapie prolongée sur la qualité de vie du patient doivent être pris en compte avant l'instauration du patient (Niveau de preuve II).

La surveillance avec hormonothérapie différée est alors une option thérapeutique envisageable (Niveau de preuve IV-2).

L'utilisation d'anti-androgènes non stéroïdiens en monothérapie est une option formellement déconseillée en cas de maladie métastatique avancée (Niveau de preuve II). Dans les autres cas, la monothérapie est une option dont les bénéfices sur la morbidité de l'hormonothérapie sont discutés (Niveau de preuve II).

La qualité de vie dans les périodes sans traitement semble améliorée pour certains patients (Niveau de preuve III-2).

Le blocage androgénique complet (BAC) est recommandé pendant le premier mois d'instauration du traitement par analogues de la LH-RH pour limiter le risque de "flare-up" à la phase initiale de traitement des patients métastatiques symptomatiques (Niveau de preuve IV-1).

Le BAC prolongé au-delà de 1 mois avec un anti-androgène non stéroïdien par rapport à une monothérapie par analogue ou castration chirurgicale apporte un effet significatif mais modeste (2 à 3%) sur la survie spécifique à 5 ans.

Ce bénéfice doit être mis en balance avec la morbidité plus lourde du BAC (Niveau de preuve I).

Les bénéfices d'un BAC prolongé au-delà de 1 mois avec un anti-androgène stéroïdien n'ont pas été démontrés (Niveau de preuve I).

Le traitement hormonal intermittent ne peut être recommandé en pratique courante (Niveau de preuve IV-2). La qualité de vie dans les périodes sans traitement semble améliorée (Niveau de preuve III-2).

 

3. Les récidives locales après prostatectomie

Elles peuvent être traitées par radiothérapie de la loge prostatique.