Testicule

 

* Références

* Généralités

* La stratégie thérapeutique

* Les protocoles

 

0. références

 

SFU Cancer du testicule 2004

 

I. Généralités

1. L'épidémiologie

 

Le cancer du testicule est rare, 1% des cancers. Il survient entre 20 et 40 ans. Les facteurs de risque sont la cryptorchidie, le cancer controlatéral et le syndrome de Klinefelter.

 

2. L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)

 

Parmi les tumeurs germinales qui représentent 95% des tumeurs du testicule, 60% ont un contingent cellulaire unique et 40% sont des tumeurs mixtes. Les séminomes représentent 40 à 50% des tumeurs. Les tumeurs germinales non séminomateuses (TNGS) : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin (Yolk sac tumeur), tératome et choriocarcinome représentent 50 à 60% des tumeurs. A ce groupe se rattachent toutes les tumeurs séminomateuses associées à une augmentation du taux d'alpha-foeto-protéine (FP) qui seront traitées également comme des tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs mixtes sont très fréquentes et seront également traitées comme des TGNS. Les autres tumeurs primitives sont les tumeurs à stroma gonadique : tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli, et les tumeurs de la granulosa.

Le risque de métastase est faible en cas de tératome, majeur en cas de choriocarcinome.

 

Parmi les tumeurs à contingent cellulaire unique, le séminome représente 30 % des cancers du testicule, le carcinome embryonnaire 3 %, le tératome 2,7 %, le choriocarcinome 0,03 % et les tumeurs du sac vitellin 2,4 %. Les tumeurs mixtes les plus fréquentes associent carcinome embryonnaire et tératome ± séminome, carcinome embryonnaire et sac vitellin ± séminome, carcinome embryonnaire et séminome, tumeur du sac vitellin et tératome ± séminome, choriocarcinome et toute autre histologie.

 

 

 

DIAGNOSTIC

1. Examens recommandés

Examen clinique (des 2 testicules)

Imagerie :

tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique et volumétrique ganglionnaire)

échographie scrotale

Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (Niveau II-1)

 

2. Autres examens

 

*

 

 

IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux

Echographie hépatique (suspicion localisations secondaires)

TDM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)

 

 

3. La classification

 

Stade I tumeur limitée au testicule. L'atteinte des enveloppes (rete testis, albuginée) ne change pas le pronostic, mais aggrave le risque de métastase

 

Stade II atteinte des ganglions para-aortiques et rétro-péritonéaux

 

IIa 1 ganglion atteint <2 cm de grand axe

IIb 1 ganglion atteint > 2 cm et <5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm

IIc ganglion(s) > 5 cm

 

 

Stade III atteinte supra-diaphragmatique et/ou viscérale

 

stade III « non bulky » :

 

- atteinte ganglionnaire limitée

- atteinte pulmonaire avec nodules < 2 cm

 

 

stade III « bulky » :

 

- atteinte rétropéritonéale extensive

- nodules pulmonaires > 2 cm

- atteinte hépatique ou cérébrale

 

 

 

4. Le pronostic

 

Tous stades confondus, les séminomes ont une taux de guérison de plus de 80% et les tumeurs non séminomateuses de 75%.

 

La classification de la Conférence Internationale de Consensus distingue, pour les tumeurs du testicule métastatiques :

 

Les tumeurs de bon pronostic

• TGNS (56 % des TGNS) :

- tumeur testiculaire primitive ou rétropéritonéale primitive

- et absence de métastases extra-pulmonaires

- et marqueurs (tous) : FP < 1000 ng/ml, HCG < 5000 UI/L (1000 ng/ml), LDH < 1,5 N

avec une survie sans progression à 5 ans de 89% et une survie globale à 5 ans de 92%.

 

• Séminomes (90 % des séminomes) :

- tout site primitif

- et absence de métastase extra-pulmonaire

- et FP normale quel que soit HCG et LDH dont la survie sans progression à 5 ans est de 82% et la survie globale à 5 ans de 86 %.

 

Les tumeurs de pronostic intermédiaire

TGNS (28 % des TGNS)

- avec atteinte testiculaire ou rétropéritonéale

- et absence de métastase extra-pulmonaire

- et marqueurs : FP > 1000 ng/ml et < 10000 ng/ml ou HCG > 5000 UI/L et < 50000 UI/L ou LDH > 1,5 N et < 10 N

La survie sans progression à 5 ans est de 75%, la survie globale de 80%.

 

Séminomes (10 % des séminomes) :

- tout site primitif

- et métastases extra-pulmonaires

- et FP normales, quel que soit HCG et LDH

La survie sans progression à 5 ans est de 67%, la survie globale 72%

 

Les tumeurs de mauvais pronostic

 

TGNS (16 % des TGNS) :

- atteinte médiastinale primitive

- ou métastases extra-pulmonaires

- ou marqueurs ??FP > 10000 ng/ml ou HCG > 50000 UI/L ou LDH > 10 N

La survie sans progression à 5 ans est de 41%, la survie globale de 48%.

 

Séminomes :

aucune tumeur séminomateuse n'est de mauvais pronostic.

 

C STRATEGIE THERAPEUTIQUE

 

 

Pour tous

 

- Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant orchidectomie) (Niveau II)

- Orchidectomie par voie inguinale (Niveau II)

 

 

Autres situations:

- si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (Niveau II-2)

- si néoplasie intra-tubulaire en périphérie : radiothérapie scrotale (Niveau II-2)

 

 

 

 

Les séminomes Pur

 

Il existe trois paliers de prise en charge des séminomes purs la stratégie thérapeutique du séminome pur sont :

 

- extension au delà du testicule

- présence de ganglions > 5 cm

 

 

 

 

Tumeur limitée au testicule pT1 à pT4, N0, M0

- Orchidectomie par voie inguinale

- Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique (+ éventuellement branche iliaque homolatérale) (Niveau I-2)

Options :

- orchidectomie puis surveillance (taux de rechute attendu : 15%, rattrapé par chimiothérapie ou radiothérapie).

- Une injection unique de carboplatine (AUC 7) offre les mêmes résultats à 4 ans en terme de survie sans rechute et de survie globale. Les résultats à 5 ans sont attendus en 2005.

 

 

Envahissement ganglionnaire non bulky pT1 à pT4, N1 ou 2, M0

- Chirurgie

- Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (Niveau II-2)

- Pas d'irradiation médiastinale

 

Séminome Bulky ou métastatique pT1 à pT4, N3, M1a ou b

 

chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (Niveau I-1)

Pas de radiothérapie

 

Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines.

- masse résiduelle < 3 cm : surveillance

- masse résiduelle > 3 cm : TDM TAP tous les 3 mois tant que la lésion régresse (existence de réponses différée) (Niveau III)

 

* taille finale < 3 cm : surveillance

* taille finale > 3 cm : PET scan ± chirurgie (Niveau II-2)

 

 

TGNS

 

La stratégie thérapeutique des TGNS sépare les tumeurs limitées au testicule des tumeurs étendues au delà du testicule.

Pour les tumeurs limitées au testicule et à marqueurs normalisé après la chirurgie, on défini trois niveau de risque (SFU) en fonction du type histologie (carcinome embryonnaire ) et de l'extension de la tumeur primitive (d'envahissement lymphatique ou vasculaire, d'atteinte de la vaginale)

Pour les tumeurs étendues au delà du testicule ou à marqueurs non normalisés, la stratégie est fonction du groupe pronostique IGCCCG (primitif sus diaphragatique, taux des marqueurs initiaux, métastases extra pulmonaires

 

 

 

 

TGNS limitée au testicule pT1 à pT4, N0, M0 à marqueurs normalisés

* Stratégie fonction du risque :

- bas risque : stade pT1 sans carcinome embryonnaire majoritaire

- risque intermédiaire : stade > pT2 ou carcinome embryonnaire majoritaire

- haut risque : stade > pT2 et carcinome embryonnaire majoritaire

* Modalités techniques :

- Surveillance : marqueurs / mois pendant 1 an, puis / 2 mois pendant 1 an, puis / 3 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 2 ans ET TDM TAP / 3 mois pendant 1 an, puis / 4 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 3 ans ET échographie scrotale si haut risque lésion controlatérale (cryptorchidie, microlithiases diffuses)

- Curage : curage modifié homolatéral avec conservation nerveuse. Si plus de 3 à 6 ganglions ou si stade pN2 ou si rupture capsulaire : 2 cures de BEP

- Chimiothérapie : 2 cures de BEP

* Indications :

- bas risque : surveillance ou curage (Niveau II-1/II-2)

- risque intermédiaire : chimiothérapie ou curage (Niveau II-1)

- haut risque : chimiothérapie (Niveau II-2)

- Si tératome majoritaire : discuter un curage (Niveau IV)

 

b pT1 à pT4, N1 à N3, ou M1 ou N0, M0 à marqueurs non normalisés

* Stratégie fonction du groupe pronostique IGCCCG (Niveau I-1)

- Bon pronostic : 3 BEP tous les 21 jours

- Pronostic intermédiaire : 4 BEP tous les 21 jours

- Mauvais pronostic : 4 BEP tous les 21 jours

* Bilan de réévaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs, TDM TAP. PET inutile.

- Marqueurs non normalisés : 4 VeIP

- Marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal et ablation de toutes les lésions visibles (Niveau II-1)

- Marqueurs normalisés ET masse < 1 cm ET absence de tératome : surveillance possible

Si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 cures de VeIP (Niveau III)

 

 

 

 

 

E SURVEILLANCE

 

 

Séminomes purs

 

 

Stade I et II non Bulky

 

La surveillance, examen clinique, HCG, FP, LDH, radio pulmonaire, est trimestrielle pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans avec un scanner abdominal tous les ans pendant 5 ans.

 

 

Stade II bulky et III

La surveillance comprend l’examen clinique, HCG, aFP, LDH, radiographie pulmonaire tous les 2 mois pendant la première année puis tous les 3 mois pendant la 2ème année puis tous les 6 mois pendant 3 ans.

 

Est en évaluation, la surveillance des masses résiduelles au lieu de la chirurgie pour les stades III

 

2. Les tumeurs germinales non séminomateuses

 

Stade I

Soit curage, les stades I sont traités alors par orchidectomie et dissection (curage) rétropéritonéale (nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy).

La surveillance comprend un examen clinique, HCG, FP, LDH, radiographie thoracique tous les mois pendant la 1ère année, puis tous les deux mois la seconde année et tous les 3 mois pendant 3 ans. Un scanner abdomino-pelvien est recommandé tous les 3 mois pendant 1 an, tous les 6 mois pendant la 2ème année puis tous les ans pendant 3 ans.

 

En cas de traitement sans curage, la surveillance est prolongée pendant 5 ans. Cette attitude n’est possible que si le scanner et les marqueurs sont normaux après la chirurgie (à condition qu’ils aient été élevés avant la chirurgie), si la surveillance peut être menée de façon régulière par le médecin traitant et si le patient en accepte le principe.

Le taux de rechute est plus important en cas d'embols vasculaires et en présence d'un contingent embryonnaire.

En cas de normalité des marqueurs avant chirurgie, qui pose un problème de surveillance difficile, il est souhaitable de proposer en adjuvant deux cycles de chimiothérapie selon le protocole BEP car le taux de rechute attendu est de 50%.

 

Stades IIA et IIB

Les stades IIA et IIB de bon pronostic sont traités par orchidectomie puis chimiothérapie, 3 cycles BEP ou 4 cycles EP, puis chirurgie des masses résiduelles. Si la tumeur reste alors active, il faut administrer une chimiothérapie de rattrapage. En cas de nécrose ou de fibrose, il faut surveiller: examen clinique, HCG,FP, LDH, radio pulmonaire tous les 2 mois pendant 2 ans puis tous les 3 mois pendant 3 ans, scanner abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans supplémentaires.

 

Les stades IIa et IIB de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostic recevront 4 cycles de BEP.

 

Stades IIC et III

L’orchidectomie est suivie de chimiothérapie, 4 cycles de BEP si mauvais pronostic, 3 BEP ou 4 EP si bon pronostic. Si les marqueurs ne sont pas normalisés, la chimiothérapie de rattrapage est nécessaire. Si les marqueurs sont normalisés, la chirurgie des masses résiduelles est indiquée, suivie en l’absence de contingent tumoral de la surveillance, et en présence de cellules tumorales de la chimiothérapie de rattrapage.

 

En cas d'urgence, la chimiothérapie peut précéder l'orchidectomie. Celle-ci sera de toute façon toujours réalisée.

 

 

 

 

III. Les protocoles

 

BEP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)

Bléomycine 30 mg dose totale J1 J8 J15

Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines

Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5

 

EP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)

Etoposide 100 mg/m² J1 à J5

Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines

 

VeIP (rattrapage) (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)

Vinblastine 0,11 mg/kg J1 J2

Ifosfamide 1200 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines

Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5

 

La chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches périphériques est expérimentale et peut représenter une option thérapeutique pour des patients sélectionnés selon la classification de Beyer (score 0-2). Possibilité d’inclusion dans le programme TAXIF II. A l’étude, les nouvelles drogues : taxol, oxaliplatine et gemcitabine.

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