LYMPHOMES FOLLICULAIRES

 

REFERENCE

Hématologie

 

A GENERALITES

 

Epidémiologie

 

Ils représentent environ 25% des LNH. L'atteinte ganglionnaire est isolée ou diffuse à plusieurs territoires ganglionnaires. L'envahissement médullaire est très fréquent. La tumeur se caractérise par le maintien de la structure ganglionnaire des ganglions, la présence d'une translocation t(14 ;18)entraînant une sur-expression du gène bcl-2.

 

 

Classification

 

CLASSIFICATION D'ANN ARBOR

 

stade I - Un seul groupe ganglionnaire atteint

- IE un seul site extra lymphatique

stade II - Deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d'un seul côté du diaphragme

stade III - Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique

- III1 Splénique et latéro-aortique

- III2 Splénique, latéro-aortique et iliaque externe

stade IV - atteinte viscérale, quel que soit le nombre de groupe ganglionnaire

 

- E : extension viscérale de continuité

- A : absence de signe clinique d'évolutivité

- B : fièvre > 38°, sueurs nocturnes, amaigrissement > 10% dans les 6 mois

 

Index FLIPI

Age < 60 ans vs > 60 ans

Hémoglobine : > 12 g/dl vs < 12 g/dl

LDH : normal vs élevé

Stade Ann Arbor : I, II vs III, IV

Sites ganglionnaires : <4 vs > 4

 

0 ou 1 point par critères : FLIPI de 0 à 5.

 

 

B DIAGNOSTIC

 

Compte-rendu anatomo-pathologique complet de la biopsie avec immuno-histo-chimie.

Bilan sanguin standard

LDH, CRP, β micro globuline (LLP). 2

Electrophorèse des protides sanguines + Immunofixation des protides sanguines avec le taux d’albumine (maladie de Hodgkin) et le taux de gammaglobuline.

Immunophénotypage si lymphocytes atypiques circulants.

Myélogramme indispensable en cas de présentation cytopénique.

Biopsie ostéo-médullaire

 

Sérologies VIH 1 et 2, Hépatite B et C, EBV.

 

Scanner Thoraco-abdomino-pelvien avec mesures précises de toutes les lésions.

 

RxT, ECG, Fraction d’éjection ventriculaire isotopique (FEV) ou échocardiographique.

 

β HCG pour les femmes non ménopausée.

 

Bilan de lymphomes optionnels

PET SCAN (maladie de Hodgkin, lymphomes agressifs).

Ponction lombaire (un tube en cytologie, anatomo-pathologie, biochimie, bactériologie) en fonction du protocole (lymphomes agressifs).

BCL2 sang et moelle si lymphome folliculaire (anatomo-pathologie).

Phénotypage HLA du patient et de sa fratrie si moins de 65 ans (sur demande de la RCP).

Bilan martial : fer sérique, ferritine, transferrine, capacité de fixation.

Bilan d’hémolyse : réticulocytes, Haptoglobine, test de Coombs.

Autres sérologies : CMV, hépatite A, toxoplasmose, herpès.

CECOS pour les hommes (à proposer), cryoconservation des ovaires.

 

 

C LES METHODES THERAPEUTIQUES

 

la radiothérapie a une indication limitée dans les LF de faible masse tumorale localisée

 

le traitement repose sur la chimiothérapie

 

CHOP, CVP

 

CLHORAMINOPHENE

CHLORAMBUCIL 2 à 3 cp/j en traitement continu avec surveillance hématologique.

 

FLUDARABINE

oral ou IV protocoles

R-CF

R-CFM

MABHTHERA

anticorps monoclonal anti CD20

 

 

D STRATEGIE THERAPEUTIQUE

 

1ère ligne Lymphome folliculaire localisé stade I - II

 

surveillance

radiothérapie.

 

 

 

 

1ère Lymphome folliculaire étendu

 

surveillance

CHLORAMINOPHENE per os au long cours

8 cures R-CVP

6 cures R-CHOP puis deux cures Rituximab en entretien. poursuite de l'entretien à avaliser en RCP.

 

 

 

Etude PRIMA (GELA):

Teste l’intérêt de la maintenance par MABTHERA (R = Rituximab) après une chimiothérapie première par R-CHOP pour 6 cycles dans les lymphomes folliculaires en première ligne thérapeutique et de forte masse tumorale.

Critères d’inclusion : Lymphomes folliculaires grade I, II ou IIIa, non antérieurement traité.

Age > 18 ans, OMS < ou = 2, NFS « correcte »,

Critères de forte masse du GELF :

Symptômes B, masse > à 7 cm, splénomégalie, plus de 3 sites ganglionnaires de 3 cm, compression, effusion.

Protocole : 6C de R-CHOP et 2R de plus toutes les 3 semaines puis en cas de réponse complète ou partielle, randomisation entre abstention et maintenance par R une injection tous les 2 mois pendant 2 ans.

 

 

 

Lymphomes folliculaires en première rechute

Patients de plus de 65 ans

Rattrapage en fonction de la rechute localisée ou étendue et du primo-traitement.

Pour les rechutes après R-CHOP seront favorisés les protocoles associant la FLUDARABINE (FCR, R-FCM).

 

Patients de moins de 65 ans :

Traitement standard par chimiothérapie de rattrapage en fonction du primo-traitement, l’utilisation de la FLUDARABINE ne sera pas favorisée pour permettre des collectes correctes de CSP avant autogreffe.

La chimiothérapie intensive, en consolidation pour les formes de mauvais pronostic ou en rechute avec support de cellules souches hématopoïétiques autologues est réalisée par les associations de type :

BEAM: bncu, étoposide, aracytine , melphalan

CBV : cyclophosphamide, bcnu, etoposide (VP16).

puis greffe de cellules souches périphériques .

En seconde ligne : DHAP : cisplatine, aracytine, prednisone ou des associations avec l'étoposide ou l'oxaliplatine.

 

PROTOCOLES THERAPEUTIQUES

 

Protocole R-CHOP (J1=J21 ou J1=J14 avec FCH systématiques):

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

ENDOXAN 750 mg/m2 IV J1.

ADRIBLASTINE 50 mg/m2 IV J1.

ONCOVIN 1,4 mg/m2 IV J1 (max. 2 mg).

PREDNISONE 40 mg/m2 per os J1 à J5 ou 100mg/j J1 à J5 pour PRIMA et manteaux.

 

Protocole MABTHERA :

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

3 modalités: 1 injection par semaine 4 semaines en première ligne.

1 injection tous les 2 mois pendant 2 ans en maintenance.

1 injection associée à la chimiothérapie suivant le rythme de celle-ci.

 

Protocole CHLORAMINOPHENE :

CHLORAMBUCIL 2 à 3 cp/j en traitement continu avec surveillance hématologique.

 

Protocole R-CVP :

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

ENDOXAN : 750 mg/m2 IV J1.

ONCOVIN : 1 mg/m2 IV J1 (max. 2 mg).

SOLUPRED : 40 mg/m2 PO J1 à J5.

J1=J21.

 

Protocole R-FLUDARA (per os):

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

FLUDARA 40 mg/m2 po J1 à J5.

J1=J28.

 

Protocole R-FLUDA (IV) :

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

FLUDA 25 mg/m2 IV J1 à J5.

J1=J28.

 

Protocole R-FC manteaux :

MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.

FLUDARA 30 mg/m2 IV J1 à J3.

ENDOXAN 250 mg/m2 IV J1 à J3.

GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.

J1=J28.

 

Protocole R-FC Houston (LLC) :

MABTHERA 500 mg/m2 IV J1 à partir du cycle 2 (dose conventionnelle 375 mg/m2 au premier cycle).

FLUDARA 25 mg/m2 IV J1 à J3.

ENDOXAN 250 mg/m2 IV J1 à J3.

GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.

J1=J28.

 

Protocole RFC per os :

MABTHERA 500 mg/m2 IV J1 à partir du cycle 2 (dose conventionnelle 375 mg/m2 au premier cycle).

FLUDARA 40 mg/m2 per os J1 à J3.

ENDOXAN 200 mg/m2 per os J1 à J3.

GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.

J1=J28

 

Inductions de greffe

Protocole BEAM :

Hyper hydratation J-8 à J-1.

BICNU 300 mg/m2 IV J-7.

VEPESIDE 200 mg/m2 IV J-6 à J-3.

ARACYTINE 200 mg/m2 IV J-6 à J-3.

MELPHALAN 140 mg/m2 IV J-2.

Greffe : ré injection des cellules à J0.