MYELOME MULTIPLE

 

REFERENCE

Oncomip HEMATOLOGIE

 

A GENERALITES

 

Classification

 

Classification (Durie et Salmon)

 

Stade I : tous les critères suivants sont présents :

 

Hb> 10 g/dl

Ca < 2,6 mmol/l

Os : une lésion osseuse maximum

IgG < 50 g/l ou IgA < 30 g/l

Protéinurie de Bence-Jones < 4 g/24h

 

 

 

Stade II

 

absence de critères de stade I ou III

 

 

 

Stade III : présence d’au moins un des critères suivants :

 

Hb < 8,5 g/dl

Ca > 3 mmol/l

Os : deux lésions ou plus

IgG > 70 g/l ou IgA > 50 g/l

protéinurie de Bence-Jones > 12 g/24h.

 

 

 

Sous-classification :

 

Stade A : créatininémie < 20 mg/l ou 180 μmol/l

Stade B : créatininémie > 20 mg/l ou 180 μmol/l.

 

 

 

 

B DIAGNOSTIC

 

NFS (formule), plaquettes, Réticulocytes, VS

Bilan de coagulation

Bilan biochimique général (BBG), CRP

β micro globuline 2

Electrophorèse des protides (sang + urines)

Immunofixation des protides (sang + urines)

Dosage pondéral des immunoglobulines.

Dosage des chaînes légères sanguines et urinaires.

Protéinurie des 24h et recherche de protéinurie de Bence-Jones.

Groupage sanguin ABO, Rhésus, Kell, phénotype étendu, RAI.

Myélogramme.

Cytogénétique : délétion du chromosome 13 en FISH :

 

Holosquelette

IRM pelvi-rachidienne surtout si les radios osseuses sont normales

 

Sérologies VIH 1 et 2, HTLV1 et 2, Hépatite ABC, sérothèque.

β-HCG pour les femmes non ménopausées.

 

ECG, Radiographie Thoracique.

Typage HLA (sur prescription).

 

 

C METHODES THERAPEUTIQUES

 

Chimiothérapie

 

les principaux protocoles utilisés sont des protocoles à base d'anthracycline (VAD) ou de platine-VP16 (DCEP). L'autogreffe a montré son interet (mephalan haute dose), le nombre reste à préciser

VAD classique (IVC)

ONCOVIN 0,4 mg/j J1 à J4 IVC.

ADRIBLASTINE 9 mg/m2/j J1 à J4 IVC.

DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.

J1=J28.

 

VAD bolus

ONCOVIN 1,6 mg J1 IVD.

ADRIBLASTINE 36 mg/m2 J1 IVD.

DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.

J1=J28.

 

DCEP

ENDOXAN 400 mg/m2/j J1 à J4 IVC.

CISPLATINE 15 mg/m2/j J1 à J4 IVC.

ETOPOSIDE 40 mg/m2/j J1 à J4 IVC.

DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.

J1=J28.

 

les thérapies ciblées ont apporté un bénéfice certain en première ligne et en entretien, les protocoles actuels cherches a positionner ces nouvelles molécules dans la stratégie thérapeutique

THALIDOMIDE

REVLIMID

VELCADE

 

Radiothérapie

 

Chirurgie

Gestes osseux permis.

 

Traitement de support

Biphosphonates (AREDIA ou ZOMETA) recommandés.

Epo et GCSF permis.

 

 

D STRATEGIE THERAPEUTIQUE

 

Première ligne , sujet jeune (<65 ans), stade I

PROTOCOLE IFM 01-01 (stades I sans facteurs de mauvais pronostic):

 

bras abstention.

bras ZOMETA mensuel.

 

 

 

Première ligne sujet jeune (<65 ans), stade II et III

PROTOCOLE IFM 05-01 (Induction et autogreffe):

 

bras 6 VAD (en hospitalisation 4 jours).

bras 6 DEX-Velcade

bras 4 VAD puis 2 DCEP x2

bras 4 DEX-Velcade puis 2 DCEP

traitement d’intensification : 1 ou 2 autogreffes de CSP conditionnée par MEL 200

 

 

 

 

Entretien post autogreffe, sujet jeune

 

PROTOCOLE IFM 05-02

 

- bras REVLIMID (analogue per os de la THALIDOMIDE).

- bras PLACEBO.

 

 

traitement de la progression : THAL-DEX ou REVLIMID-DEX suivant le bras initial.

 

Mini allogreffe

PROTOCOLE IFM 05-03 (place de la mini-allogreffe):

patients de 18 à 65 ans.

myélome stade II ou III.

Bêta 2 et del 13 faites et un des deux est positif

Indication pour les patients jeunes avec donneur HLA identique et porteur d’un myélome avec un facteur de mauvais pronostic (bêta 2 ou del 13) qui sont en réponse partielle < à 90 % :

conditionnement de mini-allogreffe avec VELCADE en entretien.

 

 

Rechute sujets jeunes < 65 ans

Dépend du traitement initial et du protocole en cours. de nombeuses options sont possibles :

THAL-DEX

REVLIMID-DEX

THAL-DEX VELCADE

REVLIMID-DEX-VELCADE

DEX-VELCADE

VAD +/- VELCADE

MELPHALAN PREDNISOLONE

Intensification

 

 

Sujets âgés > 65 ans : PREMIERE LIGNE

 

Le traitement de référence est MP-THAL

PROTOCOLE VISTA :

 

bras MP.

bras MP-Velcade.

 

 

 

d) Sujets âgés > 65 ans : RECHUTE

 

choix du traitement de rechute +/- VELCADE

VAD ou MP ou THAL-DEX

 

Patients hors protocole:

toutes les associations sont possibles : Thalidomide, Dexamethasone (TD), Velcade, Dexamethasone (VD), Thalidomide, Dexamethasone, Velcade (VTD), Dexamethasone, Revlimid (RD), +/- alkylants (Melphalan).

 

Cas particuliers :

AMYLOSE : traitement de référence par Melphalan et Dexamethasone.

 

E SURVEILLANCE

 

F PROTOCOLES

 

4) Les Protocoles :

 

DEX-VELCADE

VELCADE 1,3 mg/m2/j J1 J4 J9 J12 IVD.

DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 et J9 à J12 po.

J1=J21.

 

MEL200 (autogreffe)

MELPHALAN 200 mg/m2 J-2 IV.

ré injection des CSP J0 IV.

1 ou 2 intensifications thérapeutiques.

 

MP (Alexanian)

MELPHALAN 0,25 mg/kg/j J1 à J4 po.

CORTANCYL 2 mg/kg/j J1 à J4 po.

J1=J30.

VELCADE-DEX-MEL

VELCADE 1,3 mg/m2/j J1 J4 J8 J11 IV.

DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.

MELPHALAN 0,25 mg/kg J1 à J4 po.

J1=J28.

VELCADE-DEX-THAL

VELCADE 1,3 mg/m2 J1 J4 J8 J11 IV.

DECTANCYL 40 mg/m2 J1 à J4 po.

THALIDOMIDE 100 mg/j continu po.

J1=J28.

VMCP

ONCOVIN 1 mg/m2 J1 IV.

MELPHALAN 5 mg/m2/j J1 à J4 po.

ENDOXAN 100 mg/m2/j J1 à J4 po.

CORTANCYL 60 mg/m2/j J1 à J4 po.

J1=J21.

VBAP :

ONCOVIN 1 mg/m2 J1 IV.

BICNU 25 mg/m2 J1 IV.

ADRIBLASTINE 25 mg/m2 J1 IV.

CORTANCYL 60 mg/m2 J1 à J4 po.

J1=J21.