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Tumeurs épithéliales de l'ovaire

 

 

EPIDEMIOLOGIE

Le cancer de l'ovaire est la 5ème cause de décès par cancer chez la femme et premier des cancers gynécologiques.

Incidence

L'incidence est de 10,8/100000 femmes soit 4000 nouveaux cas par an et 3000 décès. L'âge moyen est de 60 ans.

Facteurs de risque

5 à 10% des cas sont familiaux (cancer de l'ovaire isolé, cancers du sein et de l'ovaire, syndrome de Lynch de type II…).

Risque génétique : BRCA1 (chromosome 17q21) associant cancer du sein et cancer de l'ovaire.

 

ANATOMOPATHOLOGIE

 

Classification histopathiologique (OMS)

Cystadénocarcinome séreux (42%)

Carcinome endométrioïde (15%)

Cystadénocarcinome mucineux (12%), de mauvais pronostic

Carcinome à cellules claires (6%), de mauvais pronostic

Carcinome indifférencié

Tumeur mixte épithéliale

lésions non épithéliales

Tumeur de Brenner

Tumeurs germinales

Tumeur des cordons sexuels (HCG)

Tumeur de Krukenberg

Tumeur non classée

 

Les lésions de Krukenberg sont des métastases ovarienne d'un adénocarcinome d'une autre origine (estomac, sein)

le carcinome séreux du péritoine se traite comme un carcinome épithélial de l'ovaire

 

Grade histopathologique

le grade à un intérêt pronostic et thérapeutique principalement pour les tumeurs de stade I ou II

Grade I : différentié

Grade II : moyennement différentié

Grade III : indifférentié

 

Stadification (FIGO/AJCC 1987)

Stade I :tumeur limitée aux ovaires

IA Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe ni d'ascite

IB Atteinte des 2 ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe ni d'ascite

IC Tumeur IA ou IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques

 

Stade II : tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin

IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompe(s)

IIB Extension aux autres organes du petit bassin

IIC Tumeur IIA ou IIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques

 

Stade III : tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et/ou atteignant les ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales)

IIIA Extension microscopique au péritoine abdominal

IIIB Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille < 2 cm de diamètre ; ganglions négatifs

IIIC Localisation(s) péritonéale(s) de taille > 2 cm de diamètre et/ou atteinte d'un ganglion rétro péritonéal ou inguinal

 

Stade IV : métastases à distance. Un examen cytologique en cas d'épanchement pleural est obligatoire.

 

PRONOSTIC

 

Au diagnostic, les facteurs de bon pronostic sont (ESMO)

 

en cours de prise en charge :

 

- L'absence de normalisation du CA125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic

- une récidive moins de sic mois après une chimiothérapie a base de platine est de mauvais pronostic survie médiane inferieure à un an conre plus de trois ans si récidive tardive.

 

 

 

le pronostic des cancers de l'ovaire reste médiocre malgré les progrès thérapeutiques récent. Le diagnostic tardif de ces lésions, à un stade avancé est la principale cause de ce mauvais pronostic. tou stade confondu la survie à 5 ans est inferieure à 40 %

 

La survie à 5 ans est de :

 

IA grade 1 >90%

IA ex grade 1 80%

IB 75%

IC 70%

IIA 60%

IIB/C 55%

III sans résidu tumoral 40%

III avec résidu tumoral 20%

IV <10%

 

B DIAGNOSTIC

 

 

C LES METHODES THERAPEUTIQUES

 

La chirurgie

 

la chirurgie est un temps essentiel de la prise e charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Chez les patientes non métastatiques l'objectif est une cytoréduction maximale.

En situation métastatiques il semble y avoir un avantage a une cytoréduction.

Les patientes, jenues en bon état général avec des localisation métastatiques peu volumineuses (métastases hépatiques unique, épanchement péritonéales) doivent bénéficier d'une chirurgie (ESMO 2005)

qualité de la chirurgie

on qualifie la chirurgie de

 

 

La laparotomie initiale

 

 

L'intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d'intervalle)

Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale "optimale" (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible.

Objectif: éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).

 

L'intervention d'évaluation (ou second look)

Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale, et à préparer éventuellement un traitement intrapéritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.

 

La chimiothérapie

 

dans le cancer de l'ovaire on parle de chimiothérapie de première ligne ou de seconde ligne.

 

la chimiothérapie de première ligne

la chimiothérapie de première ligne correspond

 

sels de platine

Il existe un gain en survie globale si l'on utilise un sel de platine dans la chimiothérapie de première ligne (AOCTG 1998)

le cisplatine et le carboplatine ont une efficacité équivalente avec des profils de toxicité différent

la dose densité du platine doit être supérieur à 25 mg/m²/sem.

 

taxanes

l'impact du paclitaxel en première ligne reste incertain. les études du GOG [Muggia JCO 2000] et de l'EORTC sont en faveur du paclitaxel, l'étude ICON3 [iCON Lancet 2003] ne retrouve pas cet avantage.

l'essai du SCOTROC montre une efficacité équivalente entre le docétaxel -carboplatine et paclitaxel-carboplatine.

 

anthracycline

les résultats sont toujours controversés.

Il n'y pas pas d'avantage retrouvé à ajouter une anthracycline à un protocole comprenant un taxane et un sel de platine.

 

 

 

Chimiothérapie intra péritonéale

 

la chimiothérapie de consolidation

 

la chimiothérapie de deuxième ligne correspond

 

Chimiothérapies en situation de rechute

 

Rechute plus de 6 mois après la dernière administration de platine : reprise d'un protocole à base de platine

la patiente est considérée comme platine-sensible. il y a un avantage en survie a reprendre une chimiothérapie à base de platine

 

protocoles de chimiothérapie

 

TAXOL CARBOPLATINE

Paclitaxel (175mg/m² sur 3h ) suivi de Carboplatine (AUC=6 à 7,5) à J1

Reprise à J21

EPIRUBICINE CISPLATINE

Cisplatine 75 mg/m² à J1

Epirubicine 60 mg/m² à J3)

carboplatine-cyclophosfamide ou carboplatine seul : sujet àgé

 

paclitaxel carboplatine

Caelyx (30 mg/m²) et carboplatine (AUC 5)

 

 

Topotécan (Hycamtin®)

Doxorubicine lyposomale pégylée (Caelyx®)

5FU

Gemcitabine (compassionnel) (Gemzar®)

Altrétamine (Hexastat®)

 

 

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

 

Les stades limités (I et II)

 

Chirurgie

 

Chimiothérapie adjuvante

 

Les stades III

 

Chirurgie première

chirugie complète

6 cures de chimiothérapie adjuvante

Chirurgie incomplète

3 cures de chimiothérapie adjuvante

chirurgie d'intervalle

3 cures complémantaires

 

Chirurgie : cf ci-dessus

 

Objectif : résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante

Lymphadénectomie seulement si on estime qu'une exérèse optimale est possible (résidu <1cm).

 

2. Chimiothérapie de première ligne:

 

En cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul).

 

- 6 cycles d'une polychimiothérapie ou essai thérapeutique.

 

En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou > 1cm) :

 

- 3 cycles de chimiothérapie ou essai thérapeutique

- intervention de cytoréduction précoce ; description des lésions résiduelles éventuelles

- 3 nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seul ou en association avec une chimiothérapie intrapéritonéale.

 

3. Chimiothérapie intrapéritonéale

 

Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intrapéritonéale, un cathéter intrapéritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral).

 

4. Traitement de la rechute

 

Augmentation isolée du CA125 (asymptomatique, imagerie normale)

Pas de traitement ou Tamoxifène 20 à 60 mg/j.

 

Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique : exérèse chirurgicale ± radiothérapie puis surveillance.

 

Progression clinique et radiologique six mois ou plus après l'administration de dérivé de platine :

 

- Chimiothérapie comportant un sel de platine

 

Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine :

 

Pas de standard :

 

- Topotécan (Hycamtin®)

- Doxorubicine liposomale pegylée (Caelyx®)

- Folfiri (compassionnel)

- LV5FU2

- Gemcitabine compassionnel (Gemzar®)

- Altrétamine (Hexastat

 

SURVEILLANCE

le dosage du Ca125 est pertinent pour surveiller la révolution d'un cancer de l'ovaire (ESMO 2005). Une TDM est indiquée en cas d'élévation du Ca125.

 

 

REFERENCES

GERCOR

ONCOMIP

SOR 2003