Maladies trophoblastique

REFERENCE

Gercor

Centre de réfrérence des maladies trophoblastiques

 

A GENERALITES

 

Epidémiologie

 

Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarinomes.

 

Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé.

 

La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d'une grossesse normale ou extra-utérine voire d'une interruption thérapeutique de grossesse ou d'une fausse-couche spontanée.

 

Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud.

 

Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans.

 

Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive.

 

Anatomopathologie

 

On distingue 4 entités distinctes :

 

La cytogénétique

 

Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle.

Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel.

Classification

Le Charing-Cross hospital a établi un score pronostic :

 

Facteur 0 1 2 6

Age <39 >39

Atcd obstétricaux mole avortement Grossesse normale

Intervalle depuis la grossesse < 4 mois 4 à 6 mois 7 à 12 mois > 12 mois

HCG <10000 UI/l <1000 UI/l 10 000 - 100 000 UI/l > 100 000 UI/l

Groupe ABO O ou A B ou AB

Taille de la plus grande tumeur < 3 cm 3 - 5 cm > 5 cm

Sites métastatiques Aucun, poumon, vagin rate, rein Tube digestif, foie cerveau

Nombre de métastases 0 1 à 3 4 à 8 > 8

Chimiothérapie antérieure 0 0 1 drogue 2 drogues ou +

 

Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé.

 

La classification est peu utilisée :

 

- Le stade I est limité à l'utérus

- Le stade II représente les métastases vaginales ou pelviennes

- Le stade III comporte les métastases pulmonaires.

 

B DIAGNOSTIC

 

 

Les éléments d'orientation sont :

 

- Un saignement au 1er trimestre et utérus de volume plus important que ne le laisse présumer l'âge de la grossesse, l'absence de bruits foetaux, l'élévation notable du taux d'HCG.

- Parfois, une hyperthyroïdie ou une rupture utérine en cas de môle invasive.

- Le diagnostic peut être porté au stade métastatique.

 

Les éléments de confirmation sont :

 

- L'échographie et l'élévation du taux d'HCG. ( La chaîne alpha cross-réagit avec la LH et la TSH.)

 

- L'élévation du taux de la chaîne béta HCG est caractéristique.

 

A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au-delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %).

 

En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de ß-HCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale).

 

Au décours :

 

Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance.

 

 

Le choriocarcinome

 

Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %.

 

Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d'insuffisance respiratoire aiguë.

 

Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L'atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare.

 

 

 

METHODE THERAPEUTIQUE

La déclaration des patientes au site lyonnais des maladies trophoblastiques est vivement conseillée. Cette déclaration amène un support médical dont la stratification pronostique, le traitement et le suivi médical.

La chirurgie

 

Le curetage utérin

 

La chimiothérapie

 

deux types de chimiothérapie sont utilisées

 

les monochimiothérapies pour les tumeurs de bon pronostic

 

 

 

 

les polychimiothérapies pour les tumeurs de mauvais pronostic

 

en première ligne

 

 

en rattrapage

- BEPA (bléomycine, VP16, cisplatine, adriamycine)

- VIP (VP16, ifosfamide, cisplatine)

- l'intensification avec autogreffe (conditionnement à base de carboplatine, VP16, ifosfamide).

 

STARTEGIE THERAPEUTIQUE

 

 

1. la mole hydatiforme

 

Le premier temps est un curetage complet de l'utérus.

Il doit être suivi de methotrexate si l'HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur.

 

2. la chimiothérapie du choriocarcinome

 

L'axe directeur est d'évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d'utiliser la chimiothérapie et d'avoir recours à la chirurgie en cas de môle plus invasive et enfin d'adapter la chimiothérapie au score pronostic.

 

En présence d'un faible risque, on utilise une monochimiothérapie :

 

 

En présence d'un risque intermédiaire ou d'un haut risque, le schéma classique est EMA-CO

 

 

Les chimiothérapies de sauvetage en cas d'échec sont BEPA VIP et intensification avec autogreffe

 

3. Le traitement des métastases cérébrales

 

Celui-ci comprend une irradiation cérébrale de 30 Gy en 10 fractions. Cependant, une chimiothérapie permet d'obtenir un taux élevé de rémissions complètes. Cette dernière, éventuellement associée à un geste chirurgical, permet de sursseoir à l'irradiation.

4. Les métastases pulmonaires

 

Elles peuvent être opérées, seulement en l'absence de normalisation de l'HCG.

 

 

 

Les coordonnées sont :

 

centre de référence des maladies trophoblastiques

61 quai Jules Courmont

69288 LYON cedex 02

Tel : 04 72 41 32 41

Fax : 04 72 41 39 01

Dr GOLFIER François

e-mail : françois.golfier@chu-lyon.fr

ARC : Mme Touria Hajri

e-mail : touria.hajri@chu-lyon.fr