TRAITEMENT ANTALGIQUES

Palier I

Palier II

Palier III

Molecules

Acupan

Antidépresseurs

Actifs sur les fond douloureux permanents.

tricycliques mixtes sérotoninergiques et adrénergiques (LAROXYL, TOFRANIL) ou noradrénergiques (PERTOFRAN). effet retardé mais inférieur à l’effet antidépresseur.

LAROXYL (AMM) : débuter avec doses faibles 10 à 25 mg le soir. Augmenter les doses progressivement éventuellement jusqu’à 150 mg. Sédatif, intéressant chez les patients anxieux

Si mal toléré, ISRS, mais moins bien étudié.

Antiépileptiques

Composante fulgurante

TEGRETOL, carbazépine, Débuter à 200 mg/j augmenter progressivement jusqu’à dose efficace, max1000 mg/j. surveiller numération ; ESI somnolence et trouble de l’équilibre.

RIVOTRIL, clonazépam. Atteindre sur une semaine V-V-(X ou XX), ou ¼- ¼ - ½ (ou 1) cp (1 cp = 20 gouttes = 2 mg). Très sédatif. Augmenter si nécessaire maximum 5 cp/jour.

NEURONTIN. (hors AMM) Semble efficace sur les différentes composantes (brûlures, décharges, dysesthésie, allodynies). Débuter à 300 mg et augmenter progressivement. Doses maximales autour de 1800 à 2400 Possible jusqu’à 3600 mg mais risque de somnolence. Bien toléré et efficace si introduit progressivement

Pour tous diminution progressive car risque effet rebond

Ketalar

Morphine

- Morphine orale

SOPHIDONE LP (4/8/16/24)

OXYCONTIN LP (10 mg,20 mg ,40 mg , 80 mg)

MORPHINE

DUROGESIC

Skenan

OXYCONTIN LP 1mg OXY équivalent 1.5 mg morphine

SOPHIDONE LP 1 mg SOP équivalent à 4 mg morphine

Morphine

Posologie initiale : 1 mg/kg/j soit 60 mg en deux prises au départ. Sujet âgé et ins rénal débuter à 20 ou 30 mg/j.

Paliers de 30 à 50 %

PCA morphine-ketalar

30 mg de morphine

1 mg de droleptan

15 mg de ketalar

Naloxone

en cas de surdosage morphinique :

corriger hypoxie O2 au masque

NALOXONE une ampoule (0.4 mg) dans 10 ml, injecter ml/ml

entretien 5 amp (2 mg) dans 500 cc G5% débit en fonction de la réponse clinique

Paracétamol

Propofan

Paracétamol 400mg, dextropropoxifène 27 mg, caféine 30 mg. Posologie 2 à 4 cp par jour maximum 6 par jour

Tramadol

Le tramadol a une action opioïde niveau II, noradrénergique et sérotoninergique

IV 100 mg dose d’attaque puis bolus 50mg à 100 mg. max 250 la première heure et 600 mg/jour

per os : LP 100, 150 ou 200 interdoses 50 mg max 400 mg/jour

Procédures

Pompe à morphine

PCA MORPHINE

- Associer Ketalar et droleptan pour diminuer les morphiniques

o Dans 30 ml morphine 30mg, ketalar 30 mg et droleptan 1.5 mg

Rotation des opioïdes

Tableau des correspondances

Morphine po 60 mg

Morphine sc 30 mg

Morphine iv 20 mg

DUROGESIC 25 µg

OXYCONTIN LP 30 mg (½ dose morphine orale)

SOPHIDONE LP 15 mg (1/4 dose morphine orale)

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Cancer du sein « en cuirasse » ou CUPITCH syndrome.

§ Douleurs et démangeaisons liées à une évolution locale : corticoïdes à 0.50 ou 1 mg/kg/j en cas d’échec les AINS sont utilisés.

Colique :

arrêt des laxatifs irritants, des gastrokinetiques (primpéran, motilium)

antispasmodiques

de référence BUSCOPAN Nbutylhyoscine AMM mais non commercialisé.

Douleurs abdominales sourdes (tumeur, distension abdominale, distension capsule hépatique

répondent bien aux morphiniques

Nausées vomissements

HALDOL 1.5 mg/j

ou PRIMPERAN 60 mg/j

scopolamine (un patch tous les trois jours ou une ampoule (20 mg, à renouveler si nécessaire, effet vagolytique et anti sécrétoire)

Compressions abdomino pelviennes

Les symptomatologies liées à une compression tumorale, au niveau abdominopelvienne (troubles du transit, de la diurèse, fonction rénale, œdèmes membres inférieurs, etc peuvent parfois être corrigés par une corticothérapie : dose de charge 1 à 4 mg/kg, puis rechercher plus petite dose efficace.

Myalgies

Hépatalgies

dans les cancer primitifs ou secondaires du foie

Corticoïdes 0.5 à 2 mg/kg /j d’équivalent prednisolone

Métastases osseuses

§ Sont souvent résistantes à la morphine

§ L’irradiation est le plus efficace.

§ Ensuite les AINS

§ en cas de contre indication, proposer corticoïdes à 1 mg/kg/j. En parentérale, SOLUMEDROL 2 0 3 mg/kg/j (soit 120 à 180 mg en une ou deux fois par jour.

§ BIPHOSPHONATES, AREDIA 90mg ZOMETA 4 mg IV en traitement étiologique

Neuropathies par compression.

§ Il est possible de faire un test thérapeutique avec 2 à 10 mg/kg/j équivalent prednisolone pour une durée limitée à dix jours.

§ Associer +++ autres antalgiques et co antalgiques.