Cancer du sein métastatique

 

GENERALITES

Voire cancer du sein

 

PRONOSTIC

 

 

 

En cas de métastases, les patientes sont considérées comme incurables mais dans les séries historiques rétrospectives, il existe une sous population de longs survivants après plus de 20 ans de l’ordre de 10% correspondant à des profils évolutifs particuliers :

- délais de récidive long après le traitement adjuvant

- métastases cutanées ou des parties molles voir osseuses sans atteinte hépatique, pulmonaire ou cérébrale

- métastases isolées au moment de la récidive (faible masse tumorale)

- chirurgie d’exérèse de métastase isolée possible

- cancers chimiosensibles ayant répondus de façon complète au moment de la reprise d’un traitement pour la récidive métastatique

- cancers hormonosensibles

 

Dans le cas de maladies poly métastatiques, les médianes de survie sont classiquement de l’ordre de 2 à 3 ans en cas d’atteinte viscérale ou de 4 à 5 ans en cas d’atteinte osseuse seule.

 

METHODES THERAPEUTIQUES

 

Principes généraux

Par définition il s’agit de thérapeutiques systémiques du fait du caractère disséminé.

Les facteurs prédictifs de réponse aux traitements systémiques identifiés, validés et devant être connu avant d’établir une stratégie sont les récepteurs hormonaux et le niveau d’expression de HER2 sur la tumeur native.

Les facteurs de mauvais pronostic nécessitant une prise en charge avec des délais rapides d’obtention de réponse sont les atteintes multi viscérales notamment hépatiques (avec perturbation biologique du bilan), pulmonaires (et plus particulièrement de type lymphangitique), cérébrales ou méningées.

Les facteurs de bon pronostic permettant une instauration différée du traitement par chimiothérapie en cas de positivité des récepteurs hormonaux sont la présence de métastases osseuses et/ou d’une atteinte ganglionnaire isolée asymptomatiques ou pauci symptomatiques.

Les facteurs prédictifs de non réponse ou de moins bonne réponse sont les délais proches entre la fin d’un traitement adjuvant et la récidive métastatique (moins de un an) ; aussi bien pour la nature de la chimiothérapie que la nature du traitement antihormonale, et par ailleurs le nombre de lignes de traitement préalables en situation métastatique.

Il existe également des facteurs de mauvais pronostic généraux signant la gravité de l’évolution métastatique et engageant le pronostic vital à court terme amenant parfois à contre indiquer certains traitements comme l’altération de l’état général (OMS>2), les perturbations notamment du bilan hépatique avec les cholestases sans obstacles biliaires et l’augmentation importante du taux de LDH.

 

La chirurgie

 

la radiothérapie

 

3. La chimiothérapie :

en première ligne métastatiques le traztuzumab est indiqué en première ligne associé au taxotère.

Il est utilisé seul en maintenance

Chez les patientes présentaznt un cancer du sein hrmono-sensible l'association H-IA est superieur au H seul (essai TANDEM)

 

 

4. Les traitements anti hormonaux.

 

L'hormonothérapie n’est formellement indiqué qu’en présence d’un facteur prédictif de sensibilité aux thérapeutiques anti hormonales que sont la présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/où à la progestérone (>10% en détection immunohistochimique).

Le bénéfice de ce type de traitement est directement proportionnel au niveau d’expression de ces récepteurs, inversement proportionnel à l’age de la patiente et plus important pour la positivité des récepteurs à la progestérone (rarement positifs de façon isolée).

 

 

En situation métastatique, la séquence thérapeutique antihormonale semble relativement bien établie en ce qui concerne l’efficacité sur la survie sans progression et le profil de tolérance (antiaromatases puis tamoxifène puis progestatifs).

La place du fulvestrant reste à définir ainsi que la place des différentes antiaromatases entre elles qui semblent avoir des niveaux d’efficacité très proche et des profils de tolérance légèrement différents.

En général, le taux de réponse à un traitement antihormonal de première ligne est de 30 à 50% en fonction de la population étudiée et plus particulièrement du site métastatique évalué.

 

Chez les femmes non ménopausées, le taux de réponse d'une castration est d'environ 20 à 40%. La probabilité de réponse diminue pour les patientes de moins de 35 ans (20%).

La durée moyenne de ces réponses est de 9 à 12 mois. Entre 30 à 50% des patientes répondeuses à une première ligne d'hormonothérapie vont répondre en deuxième ligne d'hormonothérapie. En revanche l'échec d'une première ligne d'hormonothérapie laisse prédire un taux de réponse à un traitement de deuxième ligne de moins de 10%.

 

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

 

Un traitement antihormonal premier est proposé aux patientes ayant des lésions inaccessibles à un traitement conservateur, sans signes inflammatoires et ayant des récepteurs hormonaux fortement positifs. Il s’agit le plus souvent de patientes ménopausées et plus âgées que celles ayant une chimiothérapie première. Le traitement anti hormonal premier sera préféré à une chimiothérapie première dans le cas soit d’une contre-indication à cette dernière ou dans celui d’une lésion ayant des caractéristiques peu proliférantes. Le choix du traitement antihormonal se portera vers les inhibiteurs d’aromatases chez les patientes ménopausées et le tamoxifène chez les patientes non ménopausées (situation par définition plus rare). Ce traitement comme la chimiothérapie première, sera institué après des prélèvements anatomopathologiques, sans indication validée d’exploration ganglionnaire axillaire première. La durée du traitement est de 3 mois au minimum avant réévaluation clinique et radiologique.

 

 

Schémas d’administration en situation métastatique ayant un impact sur la survie :

 

Schéma d’administration en situation métastatique ayant des résultats identiques en ce qui concerne la survie globale :

- au moins 4 autres essais thérapeutiques de phase III comparant les associations de taxanes et anthracyclines aux anthracyclines sans taxanes en première ligne métastatique du cancer du sein.

- une équivalence en seconde ligne du docetaxel monothérapie (100 mg/m² toutes les trois semaines) au schéma de type FUN (5FU 75O mg/m² J1 à J5 et vinorelbine 25 mg/m² J1 et J5) toutes les trois semaines.

- une équivalence en première ligne de l’association docetaxel (75 mg/m² toutes les trois semaines) et de gemcitabine (1000 mg/m² J1 et J8) à l’association de docetaxel (75 mg/m² à J1) et de capecitabine (1250 mg/m² x2/jr de J1 à J14).

 

Le profil d’efficacité et de tolérance de certaines thérapeutiques impose par ailleurs des stratégies particulières de prise en charge :

contre indication à l’utilisation d’anthracyclines dans les 6 mois qui suivent l’administration de trastuzumab imposant des schémas stratégiques plutôt de type séquentiel (anthracyclines puis trastuzumab)

utilisation limitée des anthracyclines classiques du fait de la dose limitante cardiaque imposant lors de la reprise des anthracyclines l’utilisation d’anthracyclines liposomales ou l’utilisation d’un cardio protecteur

pas de démonstration prouvée de l’intérêt de l’augmentation de dose des anthracyclines en situation adjuvante.

Certaines thérapeutiques locorégionales restent importantes dans des situations particulières comme la chirurgie (à visée « curative » en cas de métastase unique, à visée fonctionnelle en cas de métastase osseuse…), ou la radiothérapie (à visée « curative » en cas de métastases cérébrales, à visée antalgique en cas de métastases osseuses).

Enfin, il existe des thérapeutiques associées non anti tumorales améliorant la qualité de la prise en charge comme certains facteurs de croissance hématopoïétiques, certains traitements antalgiques ou les bisphosphonates.

L’ensemble de ces éléments est pris en compte, afin de décider du traitement en situation métastatique, les thérapeutiques privilégiant le meilleur rapport efficacité / qualité de vie.

 

Schémas stratégiques de prise en charge de la maladie métastatique en dehors des essais thérapeutiques en première ligne métastatique

 

Protocoles GERCOR en situation métastatique

Segemox : Essai de phase II destiné aux patientes ne pouvant pas ou plus recevoir de traitement par anthracyclines et taxanes. Gemcitabine 1000 mg/m² et Oxalipaltine 100 mg/m² toutes les deux semaines.