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  1. LARZAC
    VERSION DEFINITIVE DANS WIKIPEDIA
     
    ADENOCARCINOME GASTRIQUE
     
     
     
    A GENERALITES
     
    Définition
     
    l'adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique.
     
    Epidémiologie
     
    L'incidence est stable après une forte diminution depuis le début du siècle.
    La fréquence des cancers du cardia est en augmentation.
    L'incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nouveaux cas par an.
    Les facteurs de risque sont :
     


    - nutritionnel s : l'alimentation s al é e, la con s ommation de nitrate s , la faible con s ommation de
    vitamine s A et C,
    - s ociaux : le ba s niveau s ocio- é conomique,
    - environnementaux : le tabac,
    - m é dicaux : le s ant é c é dent s de chirurgie ga s trique, l'atrophie ga s trique, la ga s trite, helicobacter pylori,
    - familiaux dan s certain s ca s .
    Syndromes familiaux


    s yndrome HNPCC
    polypo s e ad é nomateu s e rectocolique familiale
    du s yndrome de Peutz-Jegher s
    polypo s e juv é nile
     
    Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher une
    mutation de la E.cadhérine après consultation d’onco-génétique. Les « cancers
    gastriques diffus héréditaires » sont liées à une mutation germinale de l’antioncogène
    CDH1 avec perte de fonction de la protéine cadhérine E. Le diagnostic
    doit être évoqué lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique
    de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas
    diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou
    deuxième degré quel que soit l'âge [2]. Le mode de transmission est autosomique
    dominant.
     
    Anatomopathologie
     
    Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. La classification de Lauren est une classification histopronostic qui distingue deux formes :
    les formes intestinales (plutôt bien différenciées),
    la forme diffuse de mauvais pronostic.
     
    La linite gastrique est un diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin). Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive.
     
    Classification TNM
     
    T0 pas de tumeur
    Tis tumeur in situ
    T1 extension à la sous-muqueuse
    T2 extension à la musculeuse
    T3 extension à la séreuse
    T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine)
     
    N0 pas de ganglion
    N1 ganglions proximaux
    N2 ganglions distaux
     
    M0 pas de métastase
    M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)
     
    Pronostic
     
    Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans.
    Dans les stades T1-2 N0 M0, elle est de 75 % à 5 ans
    Dans les stades T1-2 N1 M0 de 30 % à 5 ans.
     
    La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n'excédant pas 30 % (15 % ou moins pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5 %.
     
    La linite gastrique est de plus mauvais pronostic, peu chimiosensible, lymphophile, d'évolution loco-régionale précoce et quasi-exclusive (carcinose péritonéale). Les rares métastases sont des lymphangites carcinomateuses.
     
    B DIAGNOSTIC
     
    (Accord d'expert)
    - Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples et mesure des distances
    par rapport aux arcades dentaires et au cardia.
    - TDM thoraco-abdomino-pelvien.
     
    - TOGD : utile pour le centrage d'une éventuelle radiothérapie post-opératoire et
    pour le diagnostic de linite
     
    Options
    - Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie),
    si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de
    linite) ou si traitement néo-adjuvant envisagé; elle n'est pas nécessaire dans
    les autres cas.
    - Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse, à l’extirpabilité
    douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de
    carcinose péritonéale.
    - En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM hépatiquepeut être
    nécessaire pour écarter cette hypothèse.
     
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    La chirurgie
    C'est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50 % des patients.
    L’examen extemporané des marges de résection est recommandé.
    Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale.
    Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si
    cancer de type histologique diffus (classification de Lauren).
    Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec
    anastomose oeso-jéjunale.
    Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère
    splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain.
    Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse
    monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées).
    Le curage D1 est insuffisant
    le curage ganglionnaire 1.5
    Le curage D2 comrend enplus une spléno-pancréatectomie
     
     
    Radio-chimiothérapie
     
    Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables. Combinée à la chimiothérapie, elle améliore la survie en situation adjuvante, selon le protocole

    Mac Donald
    neuf cycle s de LV5FU2
    Radioth é rapie 45 Gy à partir du 3 è me cycle de LV5FU2
     
    La chimiothérapie
     
    en situation néoadjuvante
    En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces.
    Les résultats de l'essai MAGIC sont en faveur de la chimio néo-adjuvante et adjuvante
     
    Les protocoles MAGIC et Mac Donald n'ont pas été comparés entre eux. les deux sont valides en recommandation
     
    en situation métastatique
     
    En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées).
    Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en cas de maladie métastatique
    Le protocole FOLFIRI, ayant donné de bons résultats en phase II, puis en phase III, peut être discuté (hors AMM).
    Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cisplatine) a donné des résultats supérieurs au CF, mais au prix d'une toxicité hématologique importante.
    La comparaison des traitements en phase III montre que les FAMTX, cisplatine-5-FU, PELF sont supérieurs au FAM, que le FAMTX est équivalent à l'EAP, au cisplatine-5-FU, ou à l'ELF. Enfin, l' ECF est supérieur au FAMTX, et le DCF est supérieur au CF.
     
     
    La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais également pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure.
     
    Les drogues permettant d'obtenir au moins 10 % de réponse sont le cisplatine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l'hydroxyurée, le docetaxel.
     
    Les protocoles standard des chimiothérapies sont :
     
    ECF
    Epirubicine 50 mg/m² à J1
    Cisplatine 60 mg/m² à J1
    5-FU continue 200 mg/m²/j en continue
    J1 = J21
     
    cisplatine LV5FU2 simplifié
    Cisplatine 50 mg/m²
    LV5FU2 simplifié
    acide folinique 400 mg/m²
    5FU bolus 400 mg/m²
    5FU continu 2400 mg/m² sur 44 h
    J1 = J15
     
    FOLFIRI
    Irinotécan 180 mg/m² J1
    LV5FU2
     
    TCF
    Docétaxel : 75 mg/m²
    Cisplatine 75 mg/m²
    5FU 200 mg/m² pendant 5 jours
    J1 = J21
     
     
    D STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
     
    Tumeur limitée à la musculeuse et à la séreuse (T1 - T2 N0 M0)


    Ga s trectomie s eule avec curage ganglionnaire
     
    Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse complète
     


    Recommandation
    Chirurgie pui s Radio chimioth é rapie de type Mac Donald
    Protocole MAGIC (3 ECF, Chirurgie, 3 ECF)
    Option
    Ab s tention s i é tat g é n é ral du patient ne permet pa s un traitement adjuvant
     
    Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse incomplète (R1 ou R2)
     


    Protocole Mac Donald s i l' é tat g é n é ral le permet
     
    Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3-T4 et/ou N+ M0) non réséquable ou non opérable
     
    Recommandation
    Chimiothérapie néo-adjuvante ECF ou FU-Cisplatine ou Radiochimiothérapie
    Exérèse dans une second temps si possible
     
    Tumeur métastatique (M+) quelque soit T et N


    chirurgie à vi s é e curative s i m é ta s ta s e s h é patique r é s é quable [FFCD 2005]
    s i s ymptomatique : ga s trectomie pui s chimioth é rapie
    s i a s ymptomatique chimioth é rapie s i l' é tat le permet
     
    SURVEILLANCE
    [D'après FFCD 2005]
    1. Après traitement curatif (accord d’experts)
    Aucune étude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le
    plus souvent associées à une carcinose péritonéale. Mais en cas de rechute locale ou
    métastatique, la reprise précoce d’un traitement est conseillée (accord d’experts).
    Seulement chez les patients capables de supporter une chimiothérapie ou une
    radio chimiothérapie (une ré intervention est exceptionnelle):


    - Examen clinique (plu s ou moin s con s ultation de di é t é tique) tou s le s 3 à 6 moi s
    pendant 5 an s ,
    - é chographie abdominale tou s le s 6 moi s pendant 5 an s
    · S i ga s trectomie totale : vitamine B12, 1mg IM tou s le s 3 moi s ,
    · S i s pl é nectomie :
    a) vaccination :
    · Pneumo 23 (rappel tou s le s 5 an s )
    · Haemophilu s influenzae b (Act-Hib ou Hibe s t) (rappel tou s le s 3 an s )
    · M é ningococcique A+C (rappel tou s le s 3 an s )
    · Grippe (rappel tou s le s an s )
    b) P é nicilline V :
    Oracilline* 1 cp à 1MUI 2 foi s /j en 2 pri s e s pendant au moin s 2 an s ( à vie s i
    bonne tol é rance)
    Pa s d'antibioprophylaxie recommand é e s i allergie aux b ê ta-lactamine s .
     
    2. Après traitement palliatif
    Examen clinique orienté par la symptomatologie ou selon protocole
    thérapeutique.
     
    F ESSAIS THÉRAPEUTIQUES EN COURS
    Cancers de l'estomac adjuvant
     
    Projet commun FFCD - GERCOR - FNCLCC
    deux études de phase II en parallèle :
    FOLFIRI puis RTCT néo-adjuvant suivi de chirurgie
    Chirurgie puis FOLFIRI et RTCT adjuvant
     
    Cancers de l'estomac métastatiques
    Protocole commun FFCD - GERCOR - FNCLCC
    étude phase III de stratégie
    ECX (Epi / Cisplatine / Xéloda) jusqu'à progression puis FOLFIRI vs FOLFIRI jusqu'à progression puis ECX
     
    REFERENCE
    Gercor http://www.canceronet.com/public/reco_therapeut/reco09.asp
    FFCD Estomac
  2. LARZAC
    CARCINOMES BRONCHIQUES A PETITE CELLULE
     
    REFERENCES
    ONCOLOR 2002
     
    GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Cette tumeur, d'origine neuro endocrine favorisée par le tabagisme, représente 10 à 20% des carcinomes bronchiques.
     
    Classification
     
    Classification de VANCOUVERS et de la Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group.
     
    Forme limitée = maladie pouvant être traitée dans un seul champ d’irradiation : A cet effet elle doit être confinée à un hémithorax et aux ganglions lymphatiques régionaux (médiastinaux, hilaires homo- et controlatéraux, sus-claviculaires homolatéraux, voire controlatéraux, pour certains).
     
    La présence d’une pleurésie cytopositive homo ou controlatérale classe la maladie dans un stade disséminé.
     
     
    Facteurs pronostics
    Avec un taux de survie globalement inférieur à 25% à 2 ans, le pronostic des cancers à petites cellules est grevé par :
     
    - des facteurs généraux liés au patient: indice de performance altéré, perte de poids, sexe masculin, âge dépassant 70 ans, intoxication tabagique;
    - le stade souvent étendu de la tumeur;
    - des facteurs biologiques: augmentation des LDH, pancytopénie.
     
    Dans un cancer à petites cellules à un stade localisé, on peut espérer obtenir une survie de 2 ans avec une association de chimiothérapie et radiothérapie; une survie à long terme est rarement observée. A un stade étendu, une survie de 2 ans est exceptionnelle.
     
    B DIAGNOSTIC
     
    TDM thorax abdomen pelvis avec coupes surrenales
    si la tumeur seble localisée étendre l'exploration
    IRM encéphalique
    Myélogramme
    Scintigraphie osseuse
     
     
     
    C MOYENS THERAPEUTIQUES
     
     
    1. La chimiothérapie
     
    Les médicaments considérés comme actifs dans les cancers bronchiques à petites cellules sont le cisplatine et le carboplatine, l'étoposide. L'irinotecan, le topotécan, la gemcitabine semblent également actifs. La référence est l'association de cisplatine et étoposide.
     
    Dans les formes localisées, la chimiothérapie le plus souvent de type VP16-Platine est concomitante à la radiothérapie (radiothérapie débutée précocément en principe dès le J1). Le nombre de cycles délivré reste discuté: en principe 4 cycles de VP16-Platine, dont au moins 2 concomitants à la radiothérapie. La chimiothérapie-radiothérapie alternée est de moins en moins utilisée.
    2. La radiothérapie
     
    Le volume cible thoracique comprend la tumeur et ses extensions, les aires ganglionnaires hilaires et médiastinales homolatérales, les aires médiastinales et hilaires controlatérales et les ganglions sus-claviculaires des deux côtés.
    La dose administrée est variable entre 45 et 60 Gy selon un mode mono fractionné, le bifractionnement de la radiothérapie est discuté.
    L'irradiation cérébrale totale prophylactique en cas de rémission complète est un standard thérapeutique (modalités, doses, fractionnement discuté).
     
    3. La chirurgie
     
    Les indications d'une intervention chirurgicale sont marginales dans les cancers bronchiques à petites cellules.
     
    D STRATEGIE THERPEUTIQUE
     
     
    1. Stade localisé
     
    Standard : association radio-chimio concomitante. Irraddiation encéphalique si RC à l'issue de l'ARC
    Options : tumeur T1-T2 N0 M0 : chirurgie d'éxérèse puis RCC
    Etat général altéré : chimiothérapie seule.
     
     
    Le traitement de référence est une chimioradiothérapie. Il existe des arguments pour privilégier une radiothérapie précoce et un schéma de radiothérapie-chimiothérapie concomitante.
    Chez des patients en rémission complète à la fin de la chimioradiothérapie, une irradiation prophylactique cérébrale augmente la survie sans maladie et sans métastase cérébrale. Et elle augmente la survie globale à 3 ans de 5,4%.
     
    Chimio-radiothérapie : schéma concomitant
    6 cures EP (J1-J21) avec Radiothérapie à partir de J1 de C1 ou C2
    EP Cisplatine 80 à 100 mg/m2 à J1
    Etoposide 100 mg/m2 J1-J2-J3
    RTE 45 à 55 Gy en 3 à 6 semaines
    Standard : 45 à 55 Gy en 5 à 6 semaines à 1,8 Gy/fraction
    Option : hyperfractionnement avec 45 Gy en 5 semaines à 1,5 Gy/F
    J1 de RTE à J1 de la cure C1 ou C2
     
     
    Chimio-radiothérapie : schéma alterné (T. Lechevalier)
    C1 C2 RTE1 C3 RTE2 C4 RTE3 C5 C6
     
    2. Stade étendu
     
    Le traitement de référence est une polychimiothérapie de 6 mois.
     
    Exemples de polychimiothérapies à un stade étendu :
     
    - EP (étoposide, cisplatine), PCAE (cisplatine, cyclophosphamide, adriamycine, étoposide) : taux de réponse : 60-80%
    - CAV (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine) : taux de réponse 50-60%
    - Cisplatine-irinotécan (en évaluation)
    - en deuxième ligne : bien que non validés, les inhibiteurs de la topoisomérase 1 (topotécan, irinotécan) semblent constituer la meilleure option.
  3. LARZAC
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    L'incidence aux USA est de 0,6/100 000 habitants, en France de 0,5/100 000.
     
    Anatomopathologie
     
    Le carcinome épidermoïde plus ou moins bien différencié représente 60 à 80% des cas
    le cancer basaloïde (cloacogénique ou transitionnel) 8 à 10 %
    l'adénocarcinome 7 à 9 %.
    Les carcinomes adénosquameux, l'adénocarcinome colloïde muqueux, le carcinome à petites cellules sont rares.
    Classification
     
    TNM


    T (tumour)
    Tx la tumeur primitive ne peut ê tre é valu é e
    T0 pa s de tumeur primitive d é celable
    Ti s carcinome in s itu
    T1 <2 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    T2 >2 cm < 5 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    T3 T > 5 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    T4 tumeur de n'importe quelle dimen s ion envahi s s ant un (ou plu s ieur s ) organe( s ) de voi s inage : vagin, ur è tre, ve s s ie, etc. (l'envahi s s ement i s ol é du s phincter n'e s t pa s cla s s é T4)
     
    N (node)


    Nx le s ad é nopathie s r é gionale s ne peuvent ê tre é valu é e s
    N0 pa s d'ad é nopathie r é gionale m é ta s tatique
    N1 ad é nopathie s r é gionale s m é ta s tatique s p é ri-rectale s
    N2 ad é nopathie s m é ta s tatique s unilat é rale s iliaque s interne s et/ou inguinale s
    N3 ad é nopathie s m é ta s tatique s p é ri-rectale s et inguinale s et /ou iliaque s interne s bilat é rale s et /ou inguinale s bilat é rale s
     
    M (metastasis)


    Mx non d é termin é
    M0 pa s de m é ta s ta s e
    M1 m é ta s ta s e( s ) à di s tance
     
    Stades
    Stade 0 : Tis N0 M0
    Stade I : T1 N0 M0
    Stade II : T2-T3 N0 M0
    Stade III :
    IIIA = T4 N0 M0
    T1-T2-T3 N1 M0
    IIIB = T4 N1 M0
    Tous T N2-N3 M0
    Stade IV : Tous T tous N M1
     
     
    Classification Us TN
    Us T1
    atteinte de la muqueuse et sous muqueuse sans infiltration du sphincter interne
    Us T2
    atteinte du sphincter interne avec le respect du sphincter externe
    Us T3
    atteinte du sphincter externe
    Us T4
    atteinte d'un organe pelvien de voisinage
    N0
    pas d'adénopathie suspecte péri-rectale
    N+
    adénopathie(s) péri-rectale(s) de 5 à 10 mm de diamètre ayant des critères écho-endoscopiques de ganglion malin (rond, hypoéchogène, contours nets ; 3 critères sur 3 sont nécessaires pour conclure à la malignité de l'adénopathie) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre.
     
    Pronostic
     
    Les facteurs pronostiques sont :
     
    Le stade TNM :
    - si T <4 cm, le contrôle local est obtenu dans 80 à 90% des cas et la survie à 5 ans est de 70 à 90%.
    - si T > 4 cm, le contrôle local est de 60 à 80%, la survie à 5 ans de 60 à 70%. Les autres facteurs pronostics sont le site (canal ou péri-anal), la taille, la différenciation.
     
     
    METHODES THERAPAUTIQUES
     
    Radiothérapie
    Radiochimiothérapie concommitante
    Chirurgie
    amputation abdominopérinéale.
     
     
    STRATEGIES THERAPEUTIQUES
    Le traitement des carcinomes épidermoïdes dépend du stade.
     
    1. T1-T2 < 4 cm, N0, M0
     
    Le traitement de choix est la radiothérapie pelvienne exclusive à visée curative (inguino-crurale bilatérale si T >1 cm) à 45 Gy (2,25 Gy par séance, quatre séances par semaine ou 1,80 Gy par séance, cinq séances par semaine) suivie d'une période de repos de 3 à 4 semaines puis d'un complément d'irradiation localisé au volume tumoral de 20 Gy, de préférence par curiethérapie interstitielle lorsque la topographie est favorable.
     
    2. (T2 >4cm ou T3 N0-N3 M0 ) ou (T1-T2 < 4 cm ou N1-N3 ou Us-N1) M0
     
    Le traitement est l'association radiochimiothérapie concomitante (A.R.C.C.) :
     
    5FU 800 mg/m² /j, J1 à 4, en perfusion continue I.V. et cisplatine 80 mg/m² /j, J1; J1=J28 de la radiothérapie avec la radiothérapie pelvienne et inguino-crurale bilatérale concomitante selon les modalités décrites ci-dessus soit une période de repos de 4 semaines, puis un complément de radiothérapie localisée de 20 Gy dans le volume tumoral (soit par irradiation externe, soit par curiethérapie interstitielle selon les possibilités). On rajoute un complément ganglionnaire inguino-crural de 10 Gy si N2 ou N3.
     
    L'amputation abdomino-périnéale n'est proposée qu'en cas d'échec tumoral local.
     
    3. T4, tous N, M0
     
    Le traitement comprend une A.R.C.C. première avec irradiation externe pelvienne et inguino-crurale de 40 à 45 Gy, associée à une chimiothérapie avec 5FU et cisplatine selon les modalités sus-décrites, une période de repos de 4 à 6 semaines puis une amputation abdomino-périnéale de principe.
     
     
    F PROTOCOLES EN COURS
    Essai de phase III intergroupe (FNCLCC, FFCD, SFRO) : Protocole ACCOR n° 4 4 bras :
    Intensification thérapeutique des cancers épidermoïdes du canal anal localement avancés.
    Double randomisation :
    I / RT-CT concomitante (5FU et cisplatine) contre CT induction (5FU et cisplatine) puis RT-CT,
    II / complément d'irradiation (RTE ou curiethérapie) 15 Gy contre 20 ou 25 Gy selon la réponse tumorale.
     
    Essai EORTC 22011_40014 : phase II-III (Pr JF Bosset)
    ARC : 5FU mitomycine vs 5FU cicplatine
    5FU CI + mitomycine vs 5FU CI + CDDP en association radiochimiothérapie pour les cancer du canal anal localement avancé (T2>4cm, T3N0, T4N0, or N+any T)
     
    UKCCCRC (Britannique)
    teste l'utilité d'ajouter à l'association 5FU et mitomycine une 3ème drogue, le cisplatine, et l'utilité d'une chimiothérapie adjuvante.
     
    RTOG-ECOG (Nord Amérique)
    compare l'association 5FU-mitomycine à 5FU-cisplatine et une dose d'irradiation standard aux U.S.A. (45 Gy) à une dose plus élevée (59,4 Gy).
  4. LARZAC
    Cancer du colon I/III
     
    A GENERALITES
     
    En France, l'incidence est de 36 000 nouveaux cas par an (côlon et rectum).
    Chez les femmes l'incidence est de 32 / 100 000 soit 16 % des cancers féminins. Chez les hommes : 47 / 100 000 soit 13 % des cancers masculins.
    Anatomopathologie
     
    Les adénocarcinomes représentent 95 % des cas, dont 17 % d'adénocarcinomes colloïdes ou mucineux.
    N1
     
    Classification
     
    La seule classification utilisée en pré-opératoire est la classification TNM dont la 6ème version date de 2002.
    T (tumour)
    Tis intra-épithéliale ou chorion
    T1 sous-muqueuse
    T2 musculeuse
    T3 à travers la muscularis propria dans la sous séreuse ou dans les tissus péri-coliques non péritonealisés.
    T4 organe ou structure de voisinage et ou perforation du péritoine viscérale
     
    N (node)
    N0 pas de métastase ganglionnaire
    Nx ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés
    N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
    N2 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
    M (metastasis)
    M0 pas de métastase
    M1 métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)
     
    Stade I : pT1-T2 N0 M0
    Stade II : pT3-T4 N0 M0


    IIA = pT3 N0 M0
    IIB = pT4 N0 M0
    Stade III : tous T N1-N2 M0


    IIIA = pT1T2N1M0
    IIIB = pT3T4N1M0
    IIIC = tou s T N2M0
    Stade IV : métastases à distance
     
     
    Pronostic
     
    Stade TNM TNM Survie à 5 ans
    0-I Tis-T1-T2 N0 M0 93.2 %
    II A T3 N0 M0 84.7 %
    II B T4 N0 M0 72.2 %
    III A T1-T2 N1 M0 83.4 %
    III B T3-T4 N1 M0 64.1%
    III C T3-T4 N2 M0 44.3%
    IV Tout T Tout N M1 8.1 %
    D'après O'Connell et al., J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5)
     
    Le pronostic est plus mauvais en cas d'occlusion ou de perforation, de cancer colloïde muqueux ou indifférencié. Il est meilleur en cas de phénotype RER+ (MSI)
    Les oncogènes, la p53, les enzymes sont en cours d'étude.
     
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    1. La chirurgie
     
    Le cancer du côlon droit relève de la colectomie droite
    le cancer du côlon gauche de la colectomie segmentaire
    le cancer de la jonction recto-sigmoïdienne ou du haut-moyen rectum de la résection antérieure.
    Le tiers inférieur du rectum est traité par résection suivi de la création d'un réservoir ou par amputation abdominopérinéale avec excision du mésorectum.
     
    L'exérèse des métastases hépatiques et pulmonaires est réalisée si elle est possible.
    Dans ce cadre, la destruction des métastases < à 3 cm par radiofréquence per-opératoire en complément de la chirurgie ou par voie percutanée est en cours d'évaluation.
     
    La chimiothérapie
     
    La base du traitement est le 5FU modulé par l'acide folinique (AF) en situation adjuvante et métastatique.
    L'oxaliplatine doit être associé avec le 5-FU modulé en première ou seconde ligne métastatique.
    L'irinotécan doit être associé avec le 5-FU modulé en première ligne, et peut être utilisé en deuxième ligne soit en monothérapie soit en association avec le 5-FU modulé.
    Le raltitrexed a l'AMM en première ligne métastatique.
    L'UFT + AF et la capécitabine sont équivalents au FUFOL Mayo.
     
    Le bevacizumab (Avastin®) à obtenu sont AMM en Europe, en première ligne métastatique en association avec l'Irinotécan associé avec le 5-FU modulé
    Le cetuximab (Erbitux®) à obtenu sont AMM en Europe en association avec l'irinotécan, associé avec le 5-FU modulé en cas de progression de la maladie métastatique sous une chimiothérapie à base d'irinotecan.
     
     
     
    E SURVEILLANCE
     
    l'ACE doit etre dosé tous les trois mois pendant 3 ans chez les patients suseptibles de bénéficierd'une chirurgie des métastatses Reco ASCO 2006
     
    CANCER DU COLON II/III
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    chimiothérapie adjuvante
     
    Sous-séreuse intacte
    Stade I = T1-T2-N0
     


    Recommandation : chirurgie s eule.
     
    Sous-séreuse atteinte (T3 ) ou dépassée ( T4)
    Stade II = T3-T4-N0
     
    Stades II de bon pronostic (pas de facteur de risque):
    Recommandation : chirurgie seule
    Option: capécitabine (oral) ou LV5FU2 x 6 mois
    En cas d'absence de facteurs de mauvais pronostic reconnus (T4, occlusion, perforation, aneuploïdie, nombre de ganglions analysés insuffisant, embols lymphatiques) cette chimiothérapie ne sera proposée qu'en l'absence de comorbidité (notament d'ordre cardio-vasculaire), chez des patients d'âge inférieur à 76 ans, en bon état général et "demandeurs".
     
    Stades II avec facteur de risque (T4, occlusion, perforation, aneuploïdie, nombre de ganglions analysés insuffisants, embols lymphatiques)
    Stade III = tous pT - N1 ou N2 = envahissement ganglionnaire
    Recommandation: FOLFOX4 x 6 mois
    Option: capécitabine (oral) x 6 mois si contre-indication à l'oxaliplatine ou à la pose d'un site implantable.
     
     
     
     
     
    Deux études récentes permettent de mieux approcher l'attitude thérapeutique dans les stades II : l'étude randomisée anglaise QUASAR (ASCO 2004) démontre un avantage significatif en termes de survie pour les patients traités par FUFOL comparativement aux patients non traités après chirurgie. La méta-analyse japonaise (JCO 2004) montre également un avantage significatif en termes de survie pour les patients traités par fluoropyrimidine orale comparativement aux patients non traités après chirurgie, cet avantage étant plus marqué pour les stades II que pour les stades III. Pour autant, les différences observées entre les bras traités et non traités restent peu importantes, et il n'est pas raisonnable de recommander une chimiothérapie adjuvante systématique pour tous les stades II.
    Pour les cancers du colon avec envahissement ganglionnaire (stade III), un traitement adjuvant par chimiothérapie intraveineuse est le standard. Les résultats de l'étude MOSAIC (NEJM 2004) démontrent la supériorité du FOLFOX4 sur le LV5FU2, qui était le standard précédent.
    L'analyse par sous-groupe de l'étude MOSAIC (LV5FU2 vs FOLFOX4) apporte des éléments de décision : dans le sous groupe des patients atteints d'un stade II, ont été individualisés les patients de mauvais pronostic (définis comme ayant au moins un des facteurs suivants:


    T4
    pr é s ence d'embol s tumoraux
    maladie avec occlu s ion
    ou perforation inaugurale
    tumeur peu diff é renci é e
    moin s de 10 ganglion s analy s é s
     
    et les patients de bon pronostic (aucun des facteurs péjoratifs) ; le bénéfice observé avec le FOLFOX4 comparativement au LV5FU2 était une diminutioan de 28% du risque de rechute dans le groupe des patients de mauvais pronostic, soit supérieur à celui observé pour les stades III (ASCO 2004).
     
     
    * Le bénéfice de la chimiothérapie en terme de survie est retrouvé pour les stades III dans la population des patients de plus de 70 ans sans excès de toxicité.
    * CT post-opératoire à débuter avant le 35e jour post-opératoire
    * FOLFOX4 = oxaliplatine 85 mg/m² en perfusion de 2 heures dans 250 ml G 5 % et acide folinique 200 mg/m² (ou l-folinique 100 mg/m²) en 2 h dans 250 ml G 5 %, en Y pendant l'oxaliplatine rincer, puis 5FU 400 mg/m² en 10 min dans 100 ml de G 5 %, puis 5FU 600 mg/m² en perfusion continue de 22 h dans G 5 % dans infuseur portable, pompe ou pousse-seringue portable ; à J2, clamper l'infuseur de H24 à H26 pour passer AF en 2H et 5FU bolus idem à J1 ; tous les 14 jours.
     
    Précaution: un ECG doit être effectué avant le premier cycle de 5FU. Une consultation de cardiologie est recommandée en cas d'antécédents cardiaques avant de débuter le 5FU.
     
    CANCER DU COLON
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
     
    2. La chimiothérapie pour maladie métastatique
     
    1ère ligne
     
    Le LV5FU2 : acide folinique (forme L 100mg/m², forme DL 200mg/m² ) en 2h puis 5FU 400mg/m² bolus et 600mg/m² en 22h, 2 jours de suite, toutes les 2 semaines
    ou mieux, le LV5FU2 simplifié : acide folinique (forme D 200mg/m², forme DL 400mg/m²) en 2h puis 5FU 400mg/m² bolus et 2400 à 3600mg/m² en 46h, toutes les 2 semaines
    Le FOLFOX4, LV5FU2 plus oxaliplatine 85mg/m² à J1
    Le LV5FU2 plus irinotécan 180mg/m² à J1
    Le FOLFOX 7 modifié (FOL 400 mg/m2 à J1, oxaliplatine 100 mg/m² à J1, et 5-FU 3g/m2 en perfusion de 46 h),
    Le FOLFIRI (LV5FU2 simplifié plus irinotécan 180mg/m² à J1)
    La capécitabine ou l'UFT + acide folinique peut se discuter notamment chez les patients âgés.
    Le raltitrexed en monothérapie ou en association avec l'oxaliplatine ou le CPT11 doit se discuter en cas de contre indication au 5-FU. Actuellement en première ligne hors protocole, lorsqu'un FOLFOX est effectué en première ligne, il est conseillé de faire 6 cycles de FOLFOX 6 modifié puis de poursuivre par du LV5-FU2 simplifié/l [eft]jusqu'à progression avec reprise du FOLFOX 6 si la tolérance le permet.
     
     
    2ème ligne
     
    Le FOLFOX 7 modifié (FOL 400 mg/m2 à J1, oxaliplatine 100 mg/m2 à J1, et 5-FU 3g/m2 en perfusion de 46 h),
    Le FOLFOX7 (LV5FU2 simplifié, sans bolus de 5FU plus oxaliplatine 130mg/m² à J1
    CPT11 monothérapie 350mg/m² (J1=J21) ou 250mg/m² (J1=J15)
    Le FOLFIRI (LV5FU2 simplifié plus irinotécan 180mg/m² à J1)
    Le FOLFIRI 3 (LV5FU2 simplifié plus irinotécan 100mg/m² à J1 et J3)
    Le LV5FU2 plus irinotécan 180mg/m² à J1
    CPT - 11 à 250 mg/m² tous les 15 jours ou 350 mg/m² toutes les 3 semaines.
     
    3ème ligne
     
    Chimiothérapie de troisième ligne (après oxaliplatine et irinotecan) :
    Penser à la réintroduction de l'oxaliplatine
    Si progression après FOLFOX et FOLFIRI et tumeur EGF-r + : CPT-11 monothérapie + Cétuximab
    Si progression après FOLFOX et FOLFIRI et tumeur EGF-r - : 5FU oral ou perfusion continue, ± mitomycine-C.
     
     
     
    Métastases hépatiques résécables
     
    - Résection seulement si une exérèse complète est possible (éventuellement en plusieurs temps opératoires, et/ou associée à la radiofréquence), sur une extension validée par une échographie per-opératoire.
     
    - Les techniques d'hépatectomie dépendent de la taille, du nombre et de la topographie des métastases. L'exérèse doit se faire si possible :
    * avec une marge de sécurité de foie sain au mieux d'un centimètre ;
    * en limitant les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) ;
     
    Les stratégies :
     
    - Métastases métachrones "facilement résécables": exérèse première puis chimiothérapie adjuvante (FOLFOX x 6 mois) ou si possible dans un cadre protocolaire
    - Métastases métachrones "difficilement résécables" : chimiothérapie première (FOLFOX modifié x 2 à 3 mois) puis réévaluation et exérèse en l'absence de progression, suivi de la reprise de la chimiothérapie, ou si possible dans un cadre protocolaire
    - Métastases synchrones "facilement résécables" dans le même temps que la tumeur primitive : résection première puis chimiothérapie adjuvante (FOLFOX x 6 mois) ou si possible dans un cadre protocolaire
    - Métastases synchrones "difficilement résécables" dans le même temps que la tumeur primitive ; résection de la tumeur primitive, puis chimiothérapie néo-adjuvante (FOLFOX 7 modifié x 2 à 3 mois) puis exérèse précoce des métastases avant reprise de la chimiothérapie en adjuvant ou si possible dans un cadre protocolaire.
    - En cas de métastases pulmonaires résécables associées : débuter par l'exérèse hépatique puis résection pulmonaire 2 à 3 mois plus tard.
     
    Les alternatives à la résection :
    Destruction par radio-fréquence per-opératoire ou per-cutanée
     
    - isolément chez les patients non résécables avec lésion en nombre et taille limités (<3cm)
    - en association à la résection chirurgicale ou pour traitement des récidives post-hépatectomies si elle ne sont pas accessibles à une résection itérative
     
    Métastases extra-hépatiques résécables :
     
    Pour les métastases pulmonaires les indications sont les mêmes que pour les métas hépatiques : chirurgie seulement si exérèse complète possible (métastasectomie (wedge) ou lobectomie après thoracotomie ou sternotomie).
    La résection complète est exceptionnellement possible au niveau des ganglions, du péritoine, du cerveau, des surrénales et des ovaires. Une radiothérapie post-opératoire est recommandée après résection de métastase cérébrale.
    Le choix de la chimiothérapie : privilégier l'inclusion dans un essai clinique.
    Hors essai : FOLFOX7 modifié : oxaliplatine 100 mg/m² J1 en deux heures ; Acide folinique 400 mg/m² J1 en deux heures ; 5FU perfusion continue 3000 mg/m² en 48 heures.
     
    Métastases non résécables
     
    La mise en oeuvre d'une chimiothérapie, qui a pour but d'augmenter la qualité de vie et la durée de survie est recommandée dans les conditions suivantes :
     
    - sans attendre qu'apparaissent des symptômes,
    - à dose adaptée à la tolérance,
    - preuve anatomopathologique formelle de cancer au moins sur la tumeur primitive,
    - patient alité moins de 50 % de la période diurne (état général OMS 0, 1 ou 2),
    - patient informé du traitement et de ses effets secondaires potentiels,
    - métastases non résécables,
    - pas de défaillance viscérale grave.
     
    L'efficacité doit être évaluée après 2 à 3 mois de traitement :
     
    - en cas de réponse ou de stabilité : chirurgie à rediscuter ou poursuite de la
    chimiothérapie si la maladie reste non résécable
    - en cas de progression : arrêt ou changement de protocole.
     
    Le choix de la chimiothérapie de première ligne : privilégier l'inclusion dans un essai clinique.
     
    Recommandation hors essai : FOLFOX7 modifié x 3 mois, puis nouvel avis chirurgical pour permettre une éventuelle résection à visée curatrice si elle est devenue possible ; en l'absence de chirurgie possible et en cas de contrôle de la maladie, pause thérapeutique et réintroduction du FOLFOX7 modifié avant que la taille des lésions ne revienne à la situation initiale.
     
    Options : si contre indication à l'oxaliplatine, FOLFIRI ; si contre-indication au 5FU : TOMOX ; si contre-indication à l'oxaliplatine et au CPT11 : LV5FU2 simplifié ou capécitabine.
     
    Nb : Le bevacizumab (Avastin®) L'association du bevacizumab (Avastin®) avec une chimiothérapie de première ligne devra se discuter au cas par cas et devra prendre en compte les conditions de remboursement définies par la T2A.
     
    Chimiothérapie de deuxième ligne : privilégier l'inclusion dans un essai thérapeutique.
    Après progression sous FOLFOX, le traitement recommandé hors essai est le FOLFIRI3
    La place et les indications du bevacizumab (Avastin®) en deuxième ligne devra se discuter au cas par cas et devra prendre en compte les conditions de remboursement définies par la T2A.
     
    Chimiothérapie de troisième ligne (après oxaliplatine et irinotecan) :
    penser à la réintroduction de l'oxaliplatine
    Si progression après FOLFOX et FOLFIRI et tumeur EGF-r + : CPT-11 monothérapie + Cétuximab
    Si progression après FOLFOX et FOLFIRI et tumeur EGF-r - : 5FU oral ou perfusion continue, ± mitomycine-C, ou si la T2A l'autorise CPT11 monothérapie + cetuximab.
     
    Traitement de la tumeur primitive colique si métastases synchrones non résécables
     
    Si la tumeur primitive est symptomatique (anémie, sténose): chirurgie, sinon prothèse endoscopique (jonction recto-sigmoïdiene ou sigmoïde) :
     
    * si anémie : recharge martiale par Veinofer, administration d'érythropoïétine
    * si sténose symptomatique : chirurgie ou prothèse
    * si hémorragie clinique : chirurgie
     
    Si la tumeur primitive est asymptomatique: à discuter au cas par cas en concertation pluri-disciplinaire en fonction de facteurs pronostiques (état général, siège de la tumeur, nombre de sites métastatiques, taux de phosphatases alcalines, taux des leucocytes):
     
    Traitement de la tumeur primitive rectale si métastases synchrones non résécables
     
    Si la tumeur primitive est symptomatique : chirurgie ou RT ou coagulation (laser, plasma argon ou électrocoagulation chirurgicale), ou prothèse endoscopique (si pôle inférieur à plus de 6 cm de la marge anale) ou colostomie puis RT + CT
     
    Si la tumeur est non symptomatique : chimiothérapie si état général OMS < 3, puis évaluation après 2 mois puis
     
    * si contrôle local + progression métastatique : soins palliatifs ou CT de 2ème ligne
    * si contrôle local + régression ou stabilité métas : poursuite de la CT (± chirurgie à discuter au cas par cas)
    * si progression locale : électro ou photocoagulation puis stomie ou prothèse si échec
     
    En cas de métastases éventuellement résécables après réponse sous chimiothérapie : privilégier une exérèse carcinologique première de la tumeur rectale (incluant si indiquée une radiothérapie pré-opératoire)
  5. LARZAC
    Cancer du sein métastatique
     
    GENERALITES
    Voire cancer du sein
     
    PRONOSTIC
     
     
     
    En cas de métastases, les patientes sont considérées comme incurables mais dans les séries historiques rétrospectives, il existe une sous population de longs survivants après plus de 20 ans de l’ordre de 10% correspondant à des profils évolutifs particuliers :
    - délais de récidive long après le traitement adjuvant
    - métastases cutanées ou des parties molles voir osseuses sans atteinte hépatique, pulmonaire ou cérébrale
    - métastases isolées au moment de la récidive (faible masse tumorale)
    - chirurgie d’exérèse de métastase isolée possible
    - cancers chimiosensibles ayant répondus de façon complète au moment de la reprise d’un traitement pour la récidive métastatique
    - cancers hormonosensibles
     
    Dans le cas de maladies poly métastatiques, les médianes de survie sont classiquement de l’ordre de 2 à 3 ans en cas d’atteinte viscérale ou de 4 à 5 ans en cas d’atteinte osseuse seule.
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Principes généraux
    Par définition il s’agit de thérapeutiques systémiques du fait du caractère disséminé.
    Les facteurs prédictifs de réponse aux traitements systémiques identifiés, validés et devant être connu avant d’établir une stratégie sont les récepteurs hormonaux et le niveau d’expression de HER2 sur la tumeur native.
    Les facteurs de mauvais pronostic nécessitant une prise en charge avec des délais rapides d’obtention de réponse sont les atteintes multi viscérales notamment hépatiques (avec perturbation biologique du bilan), pulmonaires (et plus particulièrement de type lymphangitique), cérébrales ou méningées.
    Les facteurs de bon pronostic permettant une instauration différée du traitement par chimiothérapie en cas de positivité des récepteurs hormonaux sont la présence de métastases osseuses et/ou d’une atteinte ganglionnaire isolée asymptomatiques ou pauci symptomatiques.
    Les facteurs prédictifs de non réponse ou de moins bonne réponse sont les délais proches entre la fin d’un traitement adjuvant et la récidive métastatique (moins de un an) ; aussi bien pour la nature de la chimiothérapie que la nature du traitement antihormonale, et par ailleurs le nombre de lignes de traitement préalables en situation métastatique.
    Il existe également des facteurs de mauvais pronostic généraux signant la gravité de l’évolution métastatique et engageant le pronostic vital à court terme amenant parfois à contre indiquer certains traitements comme l’altération de l’état général (OMS>2), les perturbations notamment du bilan hépatique avec les cholestases sans obstacles biliaires et l’augmentation importante du taux de LDH.
     
    La chirurgie
     
    la radiothérapie
     
    3. La chimiothérapie :


    a. M é dicament s actif s :
    - le s anthracycline s : doxorubicine et epirubicine ( s ituation adjuvante et m é ta s tatique) ; anthracycline s lipo s omale s ( s ituation m é ta s tatique)
    - le s al k ylant s : cyclopho s phamide ( s ituation adjuvante et m é ta s tatique) ; ifo s famide ( s ituation m é ta s tatique)
    - le s taxane s : doc é taxel et paclitaxel ( s ituation adjuvante et m é ta s tatique)
    - le s antim é tabolite s : 5FU et m é thotrexate ( s ituation adjuvante et m é ta s tatique), cap é citabine et gemcitabine ( s ituation m é ta s tatique)
    - le s alcalo ï de s de la pervenche: vinorelbine, vind é s ine et vincri s tine ( s ituation m é ta s tatique)
    - le s agent s intercalant s : ci s platine ( s ituation m é ta s tatique)
     
    - le s th é rapeutique s cibl é e s : tra s tuzumab ( s ituation adjuvante et m é ta s tatique)
    en première ligne métastatiques le traztuzumab est indiqué en première ligne associé au taxotère.
    Il est utilisé seul en maintenance
    Chez les patientes présentaznt un cancer du sein hrmono-sensible l'association H-IA est superieur au H seul (essai TANDEM)
     


    En s ituation m é ta s tatique, l'utili s ation de poly chimioth é rapie s s emble s up é rieure aux s ch é ma s s é quentiel s e s s entiellement concernant le taux de r é pon s e et la s urvie s an s progre s s ion. La s up é riorit é de s protocole s de polychimioth é rapie en ce qui concerne la s urvie en s ituation m é ta s tatique s emble due à l ’ utili s ation de s taxane s , l ’ a s s ociation au tra s tuzumab pour le s patiente s porteu s e s de cancer avec hyper expre s s ion de HER2, l ’ adjonction é ventuelle de cap é citabine ou gemcitabine au docetaxel ou paclitaxel .
    Aucune s trat é gie claire n ’ e s t cependant encore d é finie en dehor s du fait qu ’ il faille utili s er de s anthracycline s (en dehor s de s r é cidive s pr é coce s apr è s traitement adjuvant par anthracycline s ), de s taxane s , le tra s tuzumab chez le s patiente s porteu s e s de cancer avec s ur expre s s ion de HER2 et que le 5FU (ou s a pro drogue la cap é citabine) ain s i que la vinorelbine et la gemcitabine s ont de s agent s important s .
     
    Troi s ligne s de chimioth é rapie en s ituation m é ta s tatique s ont valid é e s .
     
    Le s taux de r é pon s e s ' é chelonnent de 60 à 20% en fonction de la ligne de traitement et de s traitement s ult é rieur s admini s tr é s ain s i que de s a s s ociation s .
     
    En g é n é ral, l a dur é e m é diane de r é pon s e pour le s troi s ligne s de traitement e s t d'environ 6 moi s , 4 moi s et 2 moi s re s pectivement et le s taux de r é pon s e s compl è te s s ont pour la grande majorit é aux environ s de 10% en premi è re ligne.
     
    4. Les traitements anti hormonaux.
     
    L'hormonothérapie n’est formellement indiqué qu’en présence d’un facteur prédictif de sensibilité aux thérapeutiques anti hormonales que sont la présence de récepteurs hormonaux aux œstrogènes et/où à la progestérone (>10% en détection immunohistochimique).
    Le bénéfice de ce type de traitement est directement proportionnel au niveau d’expression de ces récepteurs, inversement proportionnel à l’age de la patiente et plus important pour la positivité des récepteurs à la progestérone (rarement positifs de façon isolée).
     


    a. M é dicament s ou proc é dure s actif s
    - Ca s tration, qui peut ê tre :
    - chirurgicale, par laparotomie ou coelio s copie; radique, en r é ali s ant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fraction s s ur un petit pelvi s , apr è s avoir rep é r é la po s ition de s ovaire s par é chographie;
    - m é dicale, en utili s ant le s agoni s te s de la LH-RH

    LEUPTORELINE Enantone LP 3.75 mg / 4 s em
    GO S ERELINE Zoladex 3.6 mg / 4 s em
    Note : decapeptyl n'a pa s AMM dan s le cancer du s ein
     
    TAMOXIFENE 20 mg/j
    M é cani s me : antioe s trog è ne (antagoni s te r é cepteur s oe s tradiol)
    Pr é caution : faire examen endom è tre 1/an, contr ô ler fonction h é patique et triglyc é ride s , do s er oe s tradiol pla s matique et ajouter LHRH s i augment é , contraception efficace (t é ratog è ne).
    LETROZOLE 2.5 mg/j Femara
    M é cani s me : Inhibiteur s de l'aromata s e s non s t é ro ï dienne s
    Pr é caution : den s it é o s s eu s e, dy s lipid é mie
    ANA S TROZOLE 1 mg Arimidex
    M é cani s me : Inhibiteur s de l'aromata s e s non s t é ro ï dienne s
    Pr é caution : den s it é o s s eu s e, dy s lipid é mie
    EXEME S TANE 25 mg Aroma s ine
    M é cani s me : inhibiteur de l'aromata s e s tr é ro ï dien
    FLUVE S TRANT
    - Antir é cepteur s aux œ s trog è ne s : fulve s trant ( s ituation m é ta s tatique)
     
    FARLUTAL 500 mg 1 à 2/j ac é tate de m é droxyproge s t é rone
    MEGACE 160 mg 1/j ac é tate de m é ge s trol
    M é cani s me : proge s tatif s anticanc é reux, effet anti oe s trog é nique
    Pr é caution : ATE, Diab è te, atteinte h é patique s é v è re  
    En situation métastatique, la séquence thérapeutique antihormonale semble relativement bien établie en ce qui concerne l’efficacité sur la survie sans progression et le profil de tolérance (antiaromatases puis tamoxifène puis progestatifs).
    La place du fulvestrant reste à définir ainsi que la place des différentes antiaromatases entre elles qui semblent avoir des niveaux d’efficacité très proche et des profils de tolérance légèrement différents.
    En général, le taux de réponse à un traitement antihormonal de première ligne est de 30 à 50% en fonction de la population étudiée et plus particulièrement du site métastatique évalué.
     
    Chez les femmes non ménopausées, le taux de réponse d'une castration est d'environ 20 à 40%. La probabilité de réponse diminue pour les patientes de moins de 35 ans (20%).
    La durée moyenne de ces réponses est de 9 à 12 mois. Entre 30 à 50% des patientes répondeuses à une première ligne d'hormonothérapie vont répondre en deuxième ligne d'hormonothérapie. En revanche l'échec d'une première ligne d'hormonothérapie laisse prédire un taux de réponse à un traitement de deuxième ligne de moins de 10%.
     
    STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
     
    Un traitement antihormonal premier est proposé aux patientes ayant des lésions inaccessibles à un traitement conservateur, sans signes inflammatoires et ayant des récepteurs hormonaux fortement positifs. Il s’agit le plus souvent de patientes ménopausées et plus âgées que celles ayant une chimiothérapie première. Le traitement anti hormonal premier sera préféré à une chimiothérapie première dans le cas soit d’une contre-indication à cette dernière ou dans celui d’une lésion ayant des caractéristiques peu proliférantes. Le choix du traitement antihormonal se portera vers les inhibiteurs d’aromatases chez les patientes ménopausées et le tamoxifène chez les patientes non ménopausées (situation par définition plus rare). Ce traitement comme la chimiothérapie première, sera institué après des prélèvements anatomopathologiques, sans indication validée d’exploration ganglionnaire axillaire première. La durée du traitement est de 3 mois au minimum avant réévaluation clinique et radiologique.
     
     
    Schémas d’administration en situation métastatique ayant un impact sur la survie :


    - a s s ociation de doxorubicine (50 mg/m ² à J1) et de paclitaxel (225 mg/m ² à J2) r é p é t é e toute s le s troi s s emaine s s up é rieure au s ch é ma FAC 50 en premi è re ligne m é ta s tatique.
    - a s s ociation de doxorubicine (50 mg/m ² à J1) et de docetaxel (75 mg/m ² à J1) r é p é t é e toute s le s troi s s emaine s s up é rieure au s ch é ma FAC 50 en premi è re ligne m é ta s tatique.
    - a s s ociation de docetaxel (75 mg/m ² à J1) en a s s ociation avec la capecitabine (1250 mg/m ² x2/jr de J1 à J14) toute s le s troi s s emaine s s up é rieure au docetaxel monoth é rapie (100 mg/m ² ) toute s le s troi s s emaine s chez de s patiente s ne pouvant pa s ou plu s recevoir d ’ anthracycline s en s ituation m é ta s tatique.
    - a s s ociation de paclitaxel (175 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) et de gemcitabine (1250 mg/m ² J1 et J8) s up é rieure au paclitaxel s eul en premi è re ligne m é ta s tatique chez le s patiente s ayant un cancer avec hyper expre s s ion de HER2.
    - a s s ociation de paclitaxel (175 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) et de tra s tuzumab (2mg/ k g hebdomadaire) s up é rieur au paclitaxel s eul en premi è re ligne m é ta s tatique chez le s patiente s ayant un cancer avec hyper expre s s ion de HER2.
    - a s s ociation de docetaxel (100 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) et de tra s tuzumab (2mg/ k g hebdomadaire) s up é rieur au docetaxel s eul en premi è re ligne m é ta s tatique chez le s patiente s ayant un cancer avec hyper expre s s ion de HER2.
    - Docetaxel monoth é rapie (100 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) s up é rieur au paclitaxel monoth é rapie (175 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) en s econde ligne du cancer du s ein m é ta s tatique
     
    - Docetaxel monoth é rapie (100 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) s up é rieur à l ’ a s s ociation de mitomycine et de vinbla s tine en s econde ligne du cancer du s ein m é ta s tatique
     
    Schéma d’administration en situation métastatique ayant des résultats identiques en ce qui concerne la survie globale :
    - au moins 4 autres essais thérapeutiques de phase III comparant les associations de taxanes et anthracyclines aux anthracyclines sans taxanes en première ligne métastatique du cancer du sein.
    - une équivalence en seconde ligne du docetaxel monothérapie (100 mg/m² toutes les trois semaines) au schéma de type FUN (5FU 75O mg/m² J1 à J5 et vinorelbine 25 mg/m² J1 et J5) toutes les trois semaines.
    - une équivalence en première ligne de l’association docetaxel (75 mg/m² toutes les trois semaines) et de gemcitabine (1000 mg/m² J1 et J8) à l’association de docetaxel (75 mg/m² à J1) et de capecitabine (1250 mg/m² x2/jr de J1 à J14).
     
    Le profil d’efficacité et de tolérance de certaines thérapeutiques impose par ailleurs des stratégies particulières de prise en charge :
    contre indication à l’utilisation d’anthracyclines dans les 6 mois qui suivent l’administration de trastuzumab imposant des schémas stratégiques plutôt de type séquentiel (anthracyclines puis trastuzumab)
    utilisation limitée des anthracyclines classiques du fait de la dose limitante cardiaque imposant lors de la reprise des anthracyclines l’utilisation d’anthracyclines liposomales ou l’utilisation d’un cardio protecteur
    pas de démonstration prouvée de l’intérêt de l’augmentation de dose des anthracyclines en situation adjuvante.
    Certaines thérapeutiques locorégionales restent importantes dans des situations particulières comme la chirurgie (à visée « curative » en cas de métastase unique, à visée fonctionnelle en cas de métastase osseuse…), ou la radiothérapie (à visée « curative » en cas de métastases cérébrales, à visée antalgique en cas de métastases osseuses).
    Enfin, il existe des thérapeutiques associées non anti tumorales améliorant la qualité de la prise en charge comme certains facteurs de croissance hématopoïétiques, certains traitements antalgiques ou les bisphosphonates.
    L’ensemble de ces éléments est pris en compte, afin de décider du traitement en situation métastatique, les thérapeutiques privilégiant le meilleur rapport efficacité / qualité de vie.
     
    Schémas stratégiques de prise en charge de la maladie métastatique en dehors des essais thérapeutiques en première ligne métastatique
     
    Protocoles GERCOR en situation métastatique
    Segemox : Essai de phase II destiné aux patientes ne pouvant pas ou plus recevoir de traitement par anthracyclines et taxanes. Gemcitabine 1000 mg/m² et Oxalipaltine 100 mg/m² toutes les deux semaines.
  6. LARZAC
    REFERENCES
    - Recommandations de l’association Européenne de Soins Palliatifs
     
    PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR
     
    SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR
     
    Urgences
     
    Description d’une douleur
     
    Etiologie en fonction de la localisation
    Céphalées brutale
    - Examen neurologique anormal : IRM
    - Fièvre : PL +++ comme tout trouble neuro fébrile ; abcès intra cérébrale, méningo encéphalite
    - Brutale intense isolée sans antécédant : TDM SPC en urgence ; éliminer hémorragie méningée, epistaxis méningée ; possibles signes méningés. Risque rupture anévrisme
    -
    - HTIC : hémorragie cérébrale, méningée, processus expansif. Matinale céphalée continue, vomissements en jet, calmant la douleur, examen neuro anormal
    Céphalées chroniques
    - Post traumatiques : hématome sous dural, extra dural, hémorragie méningée, syndrome post trauma-cranien
    - Migraines
    - Au moins 5 crises
    - De 4 à 72 heures
    - Avec deux signes parmi
    - Pulsatile, hémicranienne
    - Douleur modérée à sévère, aggravée par l’effort
    - Avec soit :!
    - Nausées vomissements
    - Phonophobie ou photophobie
    - Pas de signe en faveur autre origine
    - Migraines avec aura
    - Pendant au moins 4 minutes, précédant la crise
    - Migraine ophtalmique : scotomes scintillants, ligne brisée
    - Migraine accompagnée
    - Paresthésies béri buccale, main, plus rarement parésie, aphasie
    - Migraine basilaire ; cécité transitoire
    - Ophtalmoplégie : attention anévrisme III
    - Tache d’huile, déficit visuel
     
    - Algie vasculaire de la face : homme jeune, intense, unilatérale, irradiant vers le front et la tempe, vers la joue et la lèvre supérieure, péri oculaire. Début brutal, arret brutal de 15 mn à 3 heures, 1 à 7 crises par jour, saisonnière. Signes végétatifs associésassociés : injection conjonctivales, larmoement, congestion nasale, sudation, claude Bernard Horner
    - Céphalées de tension : plus de 15 jours par mois, en casque (bilatérale), frontale, occipitale ou cervicales, ne limite pas les activités quotidiennes, absence de phono, photophobie, nausées ou vomissements.
    - Névralgies du trijumeau : nerf facial
    - Névralgie d’Arnold,
    - Névralgie du glosso-pharyngien : bas de la langue, amygdale, pharynx postérieur, oreille (envahissement cervicale)
    - Maladie de Horton
    - Céphalées des spécialistes : SADAM arthrite tempotro-mandibulaire, sinusite, douleurs dentaires
    Rachialgies
    Douleur thoracique
    Eliminer IDM, péricardite, embolie pulmonaire et dissection aortique
    Rappacher les douleurs épigastriques aux douleurs thoraciques (IDM inférieur, péricardite)
     
    Douleur abdominale
    Douleur pelvienne
    Douleur d’un membre
    Projetée : IDM
    Vasculaire
    Nerveuses
    Osseuses
    Tissus mous
  7. LARZAC
    CANCER DU SEIN LOCALISE
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Incidence
    C’est le cancer le plus fréquent chez les femmes. L’incidence du cancer du sein est de près de 42000 nouveaux cas par an en France. L’incidence par tranche d’âge augmente progressivement à partir de 35 ans, et atteint son maximum à l’âge de 70 ans. Chez les hommes, les cancers du sein représentent moins de 1% des cancers.
    Facteurs de risques
     
    Anatomo-pathologie
     
    Tumeurs épithéliales non infiltrantes :
    - carcinome canalaire in situ (CCIS), classé selon son grade et sa forme architecturale prédominante en CCIS micro-papillaire, cribriforme, solide, papillaire, et comédocarcinome
    - carcinome lobulaire in situ (CLIS)
     
    Tumeurs épithéliales infiltrantes :

    - carcinome canalaire micro-infiltrant
    - carcinome canalaire infiltrant
    - carcinome canalaire infiltrant, s an s ou avec compo s ante intra-canalaire pr é dominante (>75%)
    - carcinome lobulaire infiltrant
    - carcinome mucineux (collo ï de)
    - carcinome m é dullaire
    - carcinome tubuleux
    - Maladie de Paget du mamelon
    Les formes médullaire, mucineux et tubuleux ont un méilleur pronostic [ROSEN 1993], [bONICHON 1987] [FISCHER 1993].
     
    Autres tumeurs :

    - S arcome s du s ein
    - Lymphome s du s ein
    Ces lésions justifie une prise en charge particulière différente des adénocarcinomes mammaires
     
    Classification
     
    Classification TNM-UICC (version retenue du 1er janvier 2003 ) :
    T (Tumeur primitive)
    Tx Détermination de la tumeur primitive impossible
    T0 Pas de signe de tumeur primitive
    Tis Carcinome in situ :


    Ti s (DCI S ) : Carcinome canalaire in s itu
    Ti s (LCI S ) : Carcinome lobulaire in s itu
    Ti s (Paget) : Maladie de Paget du mamelon s an s tumeur d é celable
    Note : une maladie de Paget avec tumeur décelable est à classer en fonction de la taille de la tumeur
    T1 : Tumeur < 2 cm dans sa plus grande dimension


    - T1mic : Micro inva s ion < 0,1 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    Note : La Micro inva s ion e s t une exten s ion de s cellule s canc é reu s e s , au-del à de la membrane ba s ale s an s d é pa s s er 0,1 cm. Quand plu s ieur s s ite s de micro inva s ion exi s tent, le plu s important e s t pri s en compte pour cla s s er la micro-inva s ion (ne pa s prendre en compte la s omme de s s ite s ). La pr é s ence de multiple s s ite s de micro-inva s ion doit ê tre not é e
    - T1a : 0,1 cm < T < 0,5 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    - T1b : 0,5 cm < T < 1 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
    - T1c : 1 cm < T < 2 cm dan s s a plu s grande dimen s ion
     
    T2 Tumeur 2 cm < T < 5 cm dans sa plus grande dimension
     
    T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
     
    T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b)


    - T4a : exten s ion à la paroi thoracique
    Note : la paroi thoracique comprend le s c ô te s , le s mu s cle s interco s taux et grand dentel é , mai s ne comprend pa s le mu s cle pectoral.
    - T4b : oed è me (y compri s la « peau d ’ orange » ), ou ulc é ration du s ein, ou nodule s de perm é ation cutan é s limit é s au m ê me s ein.
    - T4c : à la foi s 4a et 4b
    - T4d : carcinome inflammatoire
    Note : le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse, d’aspect charnu, à bords érysipéloïdes, habituellement sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s’il n’y a pas de cancer primitif localisé, mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan histopathologique.
     
    Pour la classification pT, la taille de la tumeur est fondée sur la composante invasive. S’il y a un important contingent d’in situ (de 4 centimètres par exemple) et une petite composante invasive (de 0,5 centimètre par exemple), la tumeur sera codée pT1a.
    Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l’exception de celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.
     
    N (Adénopathies régionales)
    Nx Appréciation impossible de l’atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d’une exérèse antérieure)
    N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional
    N1 Ganglions axillaires homo latéraux mobiles
    N2 Ganglions axillaires homo latéraux fixés entre eux ou à d’autres structures, ou présence clinique d’adénopathies mammaires internes en l’absence d’adénopathies cliniques axillaires


    N2a : Ganglion s axillaire s homo lat é raux fix é s
    N2b : Ganglion s mammaire s interne s homo lat é raux cliniquement apparent s s an s ad é nopathie s axillaire s clinique s
    N3 Ganglions sous claviculaires homo latéraux ou mammaires internes avec la présence d’adénopathies axillaires ou ganglions sus claviculaires présents (avec ou sans la présence de ganglions axillaires ou mammaires internes)


    N3a : ganglion s s ou s claviculaire s et axillaire s
    N3b : ganglion s mammaire s interne s avec ganglion s axillaire s
    N3c : ganglion s s u s claviculaire s
    pN : Adénopathies régionales (étude anatomopathologique)
    pN0 : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, absence d’études supplémentaires pour la recherche de cellules isolées
    pN0 (i-) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude négative en immunohistochimie
    pN0 (i+) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude positive en immunohistochimie, envahissement < 0.2mm
    pN0 (mol-) : Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude moléculaire négative (RT-PCR)
    pN0 (mol+) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologiques, étude moléculaire positive (RT-PCR)
    pN1mi : Micro métastases (entre 0.2 et 2 mm)
    pN1 : Métastases ganglionnaire axillaire dans un à trois ganglions et/ou mammaire interne avec un envahissement microscopique repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement
    pN1a Métastases dans un à trois ganglions axillaires
    pN1b Métastases ganglionnaires mammaires interne microscopiques repérées par la technique du ganglion sentinelle mais non suspectées cliniquement
    pN1c : Métastases ganglionnaire axillaire dans un à trois ganglions et métastase mammaire interne avec un envahissement microscopique repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non cliniquement
    pN2 : Métastases ganglionnaire axillaire dans quatre à neuf ganglions ou présence clinique d’adénopathies mammaires internes en l’absence d’adénopathies cliniques axillaires
    pN2a : Métastases ganglionnaires axillaires dans 4 à 9 ganglions (au moins un envahissement > 2 mm)
    pN2b : Métastases ganglionnaires mammaires internes cliniques en l’absence d’envahissement axillaire
    pN3 : Métastases ganglionnaires axillaires touchant au moins 10 ganglions, ou envahissement sous claviculaire, ou envahissement mammaire interne et axillaire concomitant, ou envahissement axillaire touchant plus de 3 ganglions avec présence de micro métastases mammaires internes détectées par la technique du ganglion sentinelle (pas d’envahissement clinique mammaire interne) ou ganglion supra claviculaire envahie.
    pN3a : Envahissement ganglionnaire axillaire touchant au moins 10 ganglions (avec un envahissement < 2mm au minimum) ou métastase ganglionnaire sous claviculaire
    pN3b : Métastase ganglionnaire mammaire interne cliniquement visible avec envahissement au moins d’un ganglion axillaire, ou au moins dans trois ganglions axillaires avec envahissement micro métastatique mammaire interne repéré par la technique du ganglion sentinelle mais non apparent cliniquement
    pN3c : Métastases ganglionnaires sus claviculaires homo latérales
     
    M (Métastases à distance)
    Mx : Détermination impossible de l’extension métastatique
    M0 : Absence de métastases à distance
    M1 : Présence de métastases à distance
     
    Groupement par stades
    Stade I : T1 N0 M0
    Stade II :
    IIA : T1 N1 M0
    IIB : T2 N0 M0, T2 N1 M0, T3 N0 M0
    Stade III :
    IIIA : T3 N1 M0, T1-3 N2 M0
    IIIB T4 N0-3 M0, T1-4 N3 M0
    Stade IV : M1
     
     
    Facteurs pronostics
    En cas de maladie non métastatique, la survie sans récidive et la survie globale dépendantes de nombreux facteurs dont les principaux sont :
    - l’age au moment du diagnostic
    - la taille tumorale
    - l’envahissement ganglionnaire histologique et son degré (nombre de ganglions)
    - le grade tumorale (selon la classification de Scarff Bloom et richardson et/ou Elston et Ellis)
    - la positivé des récepteurs hormonaux (RH) (œstrogènes et/ou progestérone) sur la composante invasive de la tumeur
    - le statut HER2
     
    Ces paramètres sont ceux à connaître donc au minimum avant de poser l’indication d’un traitement adjuvant du cancer du sein. D’autres paramètres sont en cours d’évaluation (uPA ; PAI…). Leur recherche systémique en phase non métastatique n’est pas retenue dans les conclusions de conférences de consensus et de recommandations nationales et internationales (NIH ; St Gallen et EORTC, SOR, Recommandations de St Paul de Vence).
     
    Le pronostic précis dépend donc en situation non métastatique de l’ensemble de ces paramètres. Il est concernant la survie sans récidive à 10 ans situé en moyenne entre 70% et 80% pour l’ensemble de la population N- et entre 20% et 60% pour l’ensemble de la population N+. Une évaluation plus précise peut être obtenue après utilisation d’un logiciel informatique intégrant ces paramètres comme « adjuvantonline ». ( http://www.adjuvantonline.com )
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    La chirurgie
    [/indent] Chirurgie radicale :


    Ma s tectomie radicale s elon Patey : ex é r è s e de toute la glande mammaire, en con s ervant le s mu s cle s pectoraux. Chirurgie conservatrice :


    - tumorectomie é largie (ex é r è s e de la tumeur et de 1 à 2 cm de ti s s u avoi s inant)
    - quadrantectomie (ex é r è s e de tout un quadrant, y compri s le s canaux galactophore s s itu é s entre la tumeur et le mamelon). L'inci s ion directe en regard de la tumeur permet une ex é r è s e compl è te et de s recoupe s en toute s é curit é . Le chirurgien doit rep é rer la tumeur dan s le s troi s dimen s ion s de l'e s pace, ce qui permet de d é terminer o ù doit porter la r é s ection compl é mentaire en ca s d'atteinte de s berge s . Une marge de s é curit é d ’ au moin s 1 mm doit ê tre obtenue pour la compo s ante inva s ive. Quand le s marge s s ont envahie s , une repri s e ou, s i elle e s t impo s s ible (l é s ion > 3cm et/ou multifocale et/ou atteinte r é tromamelonnaire), une ma s tectomie s 'impo s e.
     
    Indication s de la chirurgie
     
    Contre indication à une chirurgie premi è re
    le s é l é ment s s uivant s contre-indiquent une chirurgie premi è re :
    -exten s ion profonde au plan mu s culaire (T4a)
    -atteinte cutan é e (T4b)
    - s igne s inflammatoire s (T4d)
    - ad é nopathie s fix é e s (N2)

     
    De plu s le s patiente s dont la taille de la tumeur contre indique une tumorectomie peuvent b é n é ficier d'une chimioth é rapie premi è re afin de pouvoir profiter dan s un s econd temp s d'une chirurgie con s ervatrice. La l é s ion initiale ne doit ê tre ni r é tromamelonnaire ni multiple ni multifocale.
     
    Indication s d'un traitement con s ervateur :
    Un traitement con s ervateur d'embl é e e s t envi s ageable s i tou s le s é l é ment s s uivant s s ont r é uni s :
    - tumeur < 3 cm (en fonction de la taille du s ein et de du r é s ultat e s th é tique attendu)
    - l é s ion non r é tromamelonnaire
    - l é s ion s non multiple ni multifocale s .
    - s ouhait de la patiente
    Indication d'un traitement radical
    Indication s : tou s le s ca s o ù un traitement con s ervateur e s t impo s s ible chez une patiente qui ne le s ouhaite pa s , et en particulier celui d'une tumeur multifocale (au moin s 2 foyer s non s itu é s dan s le m ê me quadrant du s ein, quelle que s oit leur taille), une tumeur inflammatoire, ou qui atteint la plaque r é tromamelonnaire.
     
     
    c. Exploration ganglionnaire axillaire :

    Elle doit ê tre s y s t é matique.
    Le curage axillaire cla s s ique re s te la m é thode de r é f é rence pour toute l é s ion de plu s de 2cm, ou avec une atteinte ganglionnaire clinique, ou apr è s chimioth é rapie n é oadjuvante : il doit emporter le s ganglion s de niveau I (en de s s ou s du tendon du petit pectoral) et de niveau II (ganglion s s itu é s derri è re le tendon du petit pectoral), et doit comporter au minimum 10 ganglion s (6 admi s dan s certain s e s s ai s th é rapeutique s ).
    La d é tection du ganglion s entinelle e s t une technique valid é e dont l ’ indication porte uniquement s ur le s tumeur s de moin s de 2 cm, s an s atteinte ganglionnaire clinique ou radiologique s u s pect é e et s an s traitement m é dical anticanc é reux s y s t é mique pr é alable. Cette technique doit ê tre r é ali s é e par un chirurgien ayant appri s et valid é e s a propre maitri s e de la technique, doit comporter id é alement une double d é tection du ganglion s entinelle au bleu et par m é thode i s otopique et doit faire pratiquer une recherche de micro m é ta s ta s e s s ur le ou le s ganglion s s entinelle s pr é lev é s en coloration cla s s ique et en immunohi s tochimie. En ca s de po s itivit é du ou de s ganglion s s entinelle s , la repri s e chirurgicale avec r é ali s ation d ’ un curage e s t s y s t é matiquement indiqu é e en dehor s d ’ indication s particuli è re s é manant d ’ un e s s ai th é rapeutique auquel la patiente aurait accept é e de participer.

     
    2. La radioth é rapie :

    a. Energie-do s e-fractionnement
    - Energie : typiquement de s photon s X de l'acc é l é rateur lin é aire, de 6 à 8 MeV
    - S é ance s de 2 à 2,5 Gy par jour (tou s le s fai s ceaux trait é s le m ê me jour)
    - Do s e totale : 45-50 Gy, pre s crite s elon ICRU au point de r é f é rence

     
    b. Volume s cible s ( s elon indication s )

    - s ein en totalit é , pui s compl é ment de 10-15 Gy dan s le volume tumoral initial par photon s , é lectron s ou curieth é rapie, re s pectivement 25 à 30 Gy dan s la tumeur primitive quand elle e s t re s t é e en place
    - paroi thoracique, et parfoi s compl é ment de 10 Gy par de s é lectron s s ur la cicatrice
    - aire s ganglionnaire s s u s - et s ou s claviculaire s ; et chaine mammaire interne le ca s é ch é ant

     
    la radioth é rapie du creux axillaire n'e s t plu s recommand é e de fa ç on s y s t é matique compte tenu de s a morbidit é . Elle peut etre r é s erv é e de fa ç on con s en s uelle ( S t paul 2005) :
    aux patiente s qui n'ont pa s b é n é fici é d'un curage axillaire optimal (moin s de 5 ganglion s pr é lev é s ) ;
    aux patiente s dont l' é tat fait craindre un toxicit é exce s s ive du curage axillaire et dont le r é s ultat s de celui ci ne modifierait pa s par pri s e en charge.
     
     
    Radioth é rapie du s ein (+/- compl é ment de do s e s ur le lit tumoral) apr è s traitement con s ervateur.
    Radioth é rapie de la paroi thoracique apr è s ma s tectomie en ca s de tumeur > 4cm
    Radioth é rapie de s aire s ganglionnaire s :
    N-: radioth é rapie de la cha î ne mammaire interne en ca s de tumeur centrale et/ou interne
    N+: s i envahi s s ement ganglionnaire axillaire (> 3 ganglion s envahi s ) : radioth é rapie de s aire s s u s - et s ou s -claviculaire et de la cha î ne mammaire interne et du creux axillaire
    La radioth é rapie s era r é ali s é e :
    s oit apr è s la chimioth é rapie,
    s oit apr è s la chirurgie en l'ab s ence de chimioth é rapie.
     
     
    La chimioth é rapie
    Protocole s de chimioth é rapie applicable s en s ituation adjuvante
    Le s protocole s actuellement applicable s en s ituation adjuvante s ont le s s uivant s
    Avec anthracycline :
    FAC
    FEC 100 (5FU 500 mg/m ² et epirubicine 100 mg/m ² avec cyclopho s phamide 500 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s )
    AC 60 (doxorubicine 60 mg/m ² et cyclopho s phamide 600 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s )
    Avec taxane s :
    Paclitaxel ou Paclitaxel-cyclopho s famide
    Docetaxel (100 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) ou docetaxel-cyclopho s famide
    Avec taxane s et anthracycline s
    TAC docetaxel (75 mg/m ² ), doxorubicine (50 mg/m ² ) et cyclophop s hamide (500 mg/m ² )
     
    Impact de la chimioth é rapie adjuvante
    Il e s t é tabli qu ’ une chimioth é rapie adjuvante r é duit le s ri s que s de rechute et de d é c è s . La r é duction du ri s que de d é c è s e s t de 27% pour le s patiente s de moin s de 50 an s et de 11% pour celle s de 50-70 an s . La r é duction du ri s que e s t proportionnellement é quivalente pour le s patiente s N- et N+, s a valeur ab s olue e s t plu s importante en ca s d ’ envahi s s ement ganglionnaire. Pour le s femme s de moin s de 50 an s , le gain ab s olu en s urvie globale à 10 an s e s t de 7% pour le s patiente s N- (78 contre 71%) et de 11% pour le s patiente s N+ (53% contre 42%). Pour le s femme s de 50-70 an s ce gain e s t s eulement de 2% pour le s patiente s N- (69 contre 67%) et de 3% pour le s patiente s N+ (49% contre 46%).
    En ce qui concerne la nature de la chimioth é rapie, il n'y a pa s de diff é rence entre le s traitement s court s (de 4 à 6 cycle s ) et le s traitement s prolong é s (m é diane 16 moi s ).
     
    Indication d'une chimioth é rapie adjuvante
    patiente s avec atteinte ganglionnaire hi s tologiquement prouv é e(pN+)
    Le principal facteur prono s tique utili s é pour l ’ indication d ’ un traitement adjuvant par chimioth é rapie re s te donc l ’ atteinte ganglionnaire axillaire. L ’ indication de chimioth é rapie peut- ê tre con s id é r é e comme s y s t é matique pour toute s le s patiente s avec une atteinte ganglionnaire hi s tologiquement prouv é e.
    S ix cycle s de chimioth é rapie au minimum et maximum 8 s elon un s ch é ma s é quentiel comportant pour la premi è re moiti é (3 ou 4 cycle s ) AC ou FEC 100 et pour la s econde moiti é 3 ou 4 cycle s de docetaxel ou du paclitaxel dont le s modalit é s optimale s d ’ admini s tration re s tent à d é finir.
    Un s ch é ma concomitant comportant 6 cycle s de l ’ a s s ociation TAC e s t po s s ible au vue de s r é s ultat s de l ’ é tude BCIRG 001.
     
     
    Pour le s patiente s s an s atteinte ganglionnaire hi s tologiquement prouv é e (N-)
    M ê me s ’ il exi s te un b é n é fice th é orique du traitement adjuvant notamment par anthracycline s , ce s ont le s donn é e s de s m é ta analy s e s et le s recommandation s d ’ expert s et de s conf é rence s de con s en s u s ( S OR, NIH, S t Gallen, S t Paul de Vence) qui s ont la plupart du temp s s uivie s . La limite d ’ age concernant la chimioth é rapie n ’ exi s te pa s m ê me s i le s donn é e s de la derni è re m é ta analy s e d ’ Oxford de l ’ EBCTCG repo s ent s ur de s e s s ai s ayant inclu s pour la grande majorit é de s patiente s ju s qu ’ à 65 an s . Actuellement la plupart de s e s s ai s adjuvant s (en dehor s de s protocole s de chimioth é rapie s inten s ive s ) s ’ adre s s ent à de s population s de patiente s allant ju s qu ’ à 70 an s voir plu s .
    Cancer s s an s envahi s s ement ganglionnaire
    S ont retenue s comme de s indication s de chimioth é rapie adjuvante malgr é l ’ ab s ence d ’ envahi s s ement ganglionnaire, le s patiente s ayant é t é op é r é e s d ’ un cancer RH-, et/ou de grade S BR III et/ou d ’ au moin s 2 cm ,et/ou â g é e de moin s de 35 an s .
    S ont retenue s comme de s indication s de traitement antihormonal adjuvant exclu s if, le s patiente s de plu s de 35 an s ayant é t é op é r é e s d ’ un cancer RH+, et de grade S BRI et de taille inf é rieur à 2 cm
    Le s patiente s op é r é e s de cancer s ayant de s caract é ri s tique s interm é diaire s ont une indication de chimioth é rapie à l ’ appr é ciation du canc é rologue en s achant que le s principaux facteur s pr é dictif s de chimio s en s ibilit é reconnue s s ont :
    - une prolif é ration é lev é e (approch é par l ’ index mitotique, la pha s e S ou le K i67)
    - une s urexpre s s ion de HER2
     
    Chimioth é rapie hor s protocole :
    En ce qui concerne le s patiente s RH-, la chimioth é rapie optimale s i elle e s t indiqu é e doit comport é e une anthracycline. Il s ’ agit de 6 cycle s AC 60 (doxorubicine 60 mg/m ² et cyclopho s phamide 600 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ) ou 6 cycle s de FEC 100 (5FU 500 mg/m ² et epirubicine 100 mg/m ² avec cyclopho s phamide 500 mg/m ² toute s le s troi s s emaine s ).
    L ’ utili s ation du tra s tuzumab pour une p é riode de un an minimum e s t recommand é e pour le s patiente s ayant une s urexpre s s ion de HER2.
    Chimioth é rapie premi è re (n é o-adjuvante)
    Une chimioth é rapie premi è re pr é c è de l'intervention chirurgicale, con s ervatrice ou radicale, s ur le s ein, dan s la me s ure o ù celle-ci e s t alor s po s s ible. Ce traitement doit toujour s ê tre d é but é apr è s r é ali s ation de pr é l è vement s anatomopathologique s (biop s ie s ) afin de faire la preuve du cancer et de pr é ci s er s e s caract é ri s tique s biologique s dont notamment le s facteur s prono s tique s et pr é dictif s de r é pon s e aux traitement s . Il n ’ exi s te pa s d ’ indication valid é e à une exploration s y s t é matique de s aire s ganglionnaire s axillaire s avant traitement m é dical premier.Le protocole e s t un protocole au minimum identique à celui du protocole adjuvant (poly chimioth é rapie à ba s e d ’ anthracycline de type FEC100 ou AC60). Le nombre de cure s doit ê tre au minimum de 6 (id é alement toute s en pr é op é ratoire afin d ’ é valuer la r é pon s e hi s tologique au traitement premier).
    De nombreux r é s ultat s d ’ e s s ai s publi é s ou pr é s ent é s en congr è s s ugg è re la s up é riorit é de s s ch é ma s s é quentiel s avec anthracycline s et taxane s en ce qui concerne le taux de r é pon s e compl è te hi s tologique, s ugg é rant donc qu ’ un s ch é ma optimal pour l ’ in s tant pourrait ê tre 4 cycle s d ’ AC60 s uivi de 4 cycle s de docetaxel (100 mg/m2 toute s le s 3 s emaine s ) ou de 12 cycle s de paclitaxel (80 mg/m ² hebdomadaire). Ce s s ch é ma s s ont connu s mai s non compl è tement valid é s par la communaut é , expliquant qu ’ il faille privil é gier la participation à de s protocole s de recherche clinique.
     
     
    Th é rapie cibl é e
    Le tra s tuzumab a l'AMM dan s le cancer du s ein adjuvant
    "tra s tuzumab e s t indiqu é en traitement adjuvant du cancer du s ein avec s urexpre s s ion tumorale de HER2, apr è s chirurgie, chimioth é rapie (n é oadjuvante ou adjuvante) et radioth é rapie ( s i indiqu é e). tra s tuzumab ne doit ê tre utili s é que chez le s patient s dont le s tumeur s pr é s entent s oit une s urexpre s s ion de HER2, s oit une amplification du g è ne HER2 d é termin é e par une m é thode pr é ci s e et valid é e.
     
    Le s traitement s anti hormonaux.
     
    g é n é ralit é s
    L'hormonoth é rapie n ’ e s t formellement indiqu é qu ’ en pr é s ence d ’ un facteur pr é dictif de s en s ibilit é aux th é rapeutique s anti hormonale s que s ont la pr é s ence de r é cepteur s hormonaux aux œ s trog è ne s et/o ù à la proge s t é rone ( >10% en d é tection immunohi s tochimique ).
    Le b é n é fice de ce type de traitement e s t directement proportionnel au niveau d ’ expre s s ion de ce s r é cepteur s , inver s ement proportionnel à l ’ age de la patiente et plu s important pour la po s itivit é de s r é cepteur s à la proge s t é rone (rarement po s itif s de fa ç on i s ol é e).
     
    Traitement s di s ponible s

    S uppre s s ion ovarienne :
    chirurgicale, par laparotomie ou coelio s copie
    radique, en r é ali s ant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fraction s s ur un petit pelvi s , apr è s avoir rep é r é la po s ition de s ovaire s par é chographie;
    m é dicale, en utili s ant le s agoni s te s de la LH-RH
    LEUPTORELINE Enantone LP 3.75 mg / 4 s em
    GO S ERELINE Zoladex 3.6 mg / 4 s em

    Note : decapeptyl n'a pa s AMM dan s le cancer du s ein
     

    TAMOXIFENE 20 mg/j
    M é cani s me : antioe s trog è ne (antagoni s te r é cepteur s oe s tradiol)
    Pr é caution : faire examen endom è tre 1/an, contr ô ler fonction h é patique et triglyc é ride s , do s er oe s tradiol pla s matique et ajouter LHRH s i augment é , contraception efficace (t é ratog è ne).
    LETROZOLE 2.5 mg/j Femara
    AMM adjuvant pendant 5 an s ; apr è s 5 an s de TAM pendant deux a troi s an s
    M é cani s me : Inhibiteur s de l'aromata s e s non s t é ro ï dienne s
    Pr é caution : den s it é o s s eu s e, dy s lipid é mie
    ANA S TROZOLE 1 mg Arimidex
    AMM adjuvant pendant 5 an s ; apr è s deux à troi s an s de TAM pendant 5 an s au total
    M é cani s me : Inhibiteur s de l'aromata s e s non s t é ro ï dienne s
    Pr é caution : den s it é o s s eu s e, dy s lipid é mie
    EXEME S TANE 25 mg Aroma s ine
    M é cani s me : inhibiteur de l'aromata s e s tr é ro ï dien
    AMM : apr è s deux à troi s an s de TAM pendant 5 an s au total.

     

    L ’ indication de s traitement s anti hormonaux e s t s y s t é matique en s ituation adjuvante pour une dur é e minimale de 5 an s minimum en ca s de po s itivit é de s r é cepteur s hormonaux s ur la l é s ion.


     
     
    TAMOXIFENE
    Le b é n é fice obtenu avec le tamoxif è ne augmente avec le taux de r é cepteur s hormonaux s ur la tumeur et avec la dur é e du traitement. La r é duction du ri s que e s t proportionnellement é quivalente dan s le s cancer s N- et N+, mai s elle e s t plu s importante en ca s d ’ envahi s s ement ganglionnaire. De plu s le tamoxif è ne permet la r é duction de 50% du ri s que de cancer du s ein controlat é ral. En revanche il augmente d ’ un facteur 2 à 4 le ri s que de cancer de l ’ endom è tre par rapport à une population contr ô le. De s argument s pr é clinique s fort s et clinique s indirecte s é voquent une r é s i s tance plu s marqu é au tamoxif è ne de s l é s ion s r é cepteur s hormonaux po s itif s et hyper exprimant HER2 amenant à envi s ager l ’ utili s ation pr é f é rentielle de s antiaromata s e s m ê me en s ituation adjuvante pour le s patiente s m é nopau s é e s ayant de s tumeur s avec le s caract é ri s tique s pr é c é demment é nonc é e s .
     
    INHIBITEUR S DE L'AROMATA S E
    Le b é n é fice concernant la s urvie s an s r é cidive et la diminution du nombre de cancer s du s ein controlat é ral e s t s up é rieure avec le s inhibiteur s d ’ aromata s e s par rapport au tamoxif è ne s ur le s donn é e s r é cente s d ’ e s s ai s adjuvant (ATAC, BIG, IE S , ARNO, ABC S G, MA17, ITA … ).
    BIG : s uperiorit é du FEMARA s ur TAM en s urvie s an s r é cidive à 5 an s
    ATAC : s uperiorit é de l'ana s trozole s ur le tamoxif è ne en s urvie s an s r é cidive à 5 an s
    ITA : interet de remplacer tamoxif è ne par ana s trozole apr è s deux à troi s an s
    PAC S 02 : int é ret de remplacer le tamoxif è ne par ex é me s tane apr è s deux à troi s an s
    MA17 : int é ret du l é trozole apr è s cinq an s de tamoxif è ne chez le s patiente s m é nopau s é e s
     
    TRAITEMENT S EQUENTIEL
    Lor s que l ’ on compare la pour s uite du tamoxif è ne apr è s une expo s ition de 2 à 3 an s ou s on remplacement par un inhibiteur de l ’ aromata s e, ce s dernier s s ont encore s up é rieur s en ce qui concerne la s urvie s an s r é cidive (exeme s tane et ana s trozole (e s s ai s IE S , ITA)). Toutefoi s le choix entre une initiation pr é coce ou retard é de s inhibiteur s d ’ aromata s e ne repo s e s ur aucune donn é e clinique pui s que le s r é s ultat s de s e s s ai s comparant cette s trat é gie ne s ont pa s encore connu s .
    Enfin, la pour s uite d ’ un traitement par inhibiteur de l ’ aromata s e pour une dur é e minimum de 2 à 3 an s (letrozole) e s t ju s tifi é apr è s 5 an s de tamoxif è ne pour une population de patiente s à ri s que de r é cidive tardive (notamment N+ initiale s ).
     
     
    TRAITEMENT COMBINE
    Chez le s patiente s pr é m é nopau s é e s , il s emble qu'il y ait un b é n é fice a a s s ocier un analogue LHRH au tamoxif è ne pendant deux à troi s an s (CU S IC K s an antonio 2006).
    Il n'y a pa s d'indication a a s s ocier un IA avec le TAM en s ituation adjuvante ou m é ta s tatique
    A s s ociation hormonoth é rapie LHRH
     
    Traitement anti hormonal hor s protocole
    Le traitement antihormonal e s t le tamoxif è ne pour le s patiente s non m é nopau s é e s pour une p é riode de 5 an s à la po s ologie de 20 mg/j. L ’ adjonction d ’ agoni s te n ’ e s t pa s s y s t é matique et ne peut ê tre que propo s é e pour une p é riode maximale de 3 an s .
    Pour le s patiente s m é nopau s é e s , le traitement recommand é d é bute par un inhibiteur de l ’ aromata s e pour une p é riode de 5 an s minimum. S i la patiente e s t d é j à s ou s tamoxif è ne, il e s t recommand é de le remplacer au bout de 2 an s ou de 5 an s (en fonction de la dur é e du traitement admini s trer au moment ou la patiente e s t vue) pour un inhibiteur de l ’ aromata s e.
     
    S TRAT É GIE TH É RAPEUTIQUE
     
    tumeur de moin s de 3 cm unique,
    En l'ab s ence de r é pon s e objective à l'examen hi s tologique, une chimioth é rapie po s t-op é ratoire de deuxi è me ligne e s t di s cut é e et di s cutable car il n ’ exi s te pa s de preuve de l ’ int é r ê t de l ’ adjonction d ’ un traitement adjuvant. Toutefoi s , le s patiente s ne doivent pa s ê tre s ou s -trait é et le nombre minimum de cure s de chimioth é rapie s re ç ue s doit ê tre de 6. Par ailleur s , l ’ adjonction adjuvante d ’ un traitement antihormonal e s t s y s t é matique en ca s de po s itivit é de s r é cepteur s hormonaux s ur la l é s ion mammaire initialement biop s i é e.
     
    Un traitement antihormonal premier e s t propo s é aux patiente s ayant de s l é s ion s inacce s s ible s à un traitement con s ervateur, s an s s igne s inflammatoire s et ayant de s r é cepteur s hormonaux fortement po s itif s . Il s ’ agit le plu s s ouvent de patiente s m é nopau s é e s et plu s â g é e s que celle s ayant une chimioth é rapie premi è re. Le traitement anti hormonal premier s era pr é f é r é à une chimioth é rapie premi è re dan s le ca s s oit d ’ une contre-indication à cette derni è re ou dan s celui d ’ une l é s ion ayant de s caract é ri s tique s peu prolif é rante s . Le choix du traitement antihormonal s e portera ver s le s inhibiteur s d ’ aromata s e s chez le s patiente s m é nopau s é e s et le tamoxif è ne chez le s patiente s non m é nopau s é e s ( s ituation par d é finition plu s rare). Ce traitement comme la chimioth é rapie premi è re, s era in s titu é apr è s de s pr é l è vement s anatomopathologique s , s an s indication valid é e d ’ exploration ganglionnaire axillaire premi è re. La dur é e du traitement e s t de 3 moi s au minimum avant r é é valuation clinique et radiologique.
     
    En l'ab s ence de r é pon s e objective à l'examen hi s tologique, une chimioth é rapie po s t-op é ratoire adjuvante doit ê tre di s cut é e s y s t é matiquement. Par ailleur s , la pour s uite d ’ un traitement adjuvant antihormonal e s t s y s t é matique. S i la pour s uite du m ê me traitement antihormonal s emble logique en ca s de r é pon s e majeure, il n ’ exi s te aucun é l é ment dan s la litt é rature permet de s ugg é rer une modification du traitement antihormonal adjuvant par rapport au traitement anti hormonal premier en ca s de r é pon s e mineure ou de non r é pon s e.
    La chirurgie e s t indiqu é e s y s t é matiquement apr è s le traitement m é dical premier. Elle d é pend de s caract é ri s tique s initiale s de la l é s ion et de s r é s ultat s du traitement m é dical premier.
    Une radioth é rapie locor é gionale, s elon le s modalit é s d é crite s pr é c é demment ou é ventuellement en a s s ociation radioth é rapie et chimioth é rapie, e s t qua s i s y s t é matiquement indiqu é e du fait de s caract é ri s tique s initiale s du cancer (taille importante et envahi s s ement ganglionnaire)
     
    Hormonoth é rapie adjuvante
     
    Une hormonoth é rapie adjuvante e s t indiqu é e chez toute le s patiente s pr é s entant un ad é nocarcinome inva s if
     
    patiente m é nopau s é e
    Anti aromata s e non s t é roidien pendant 5 an s
    FEMARA 1cp par jour
    ARIMIDEX 1 cp par jour
    s urveillance : chole s terol triglyc é ride, o s t é oden s itom é trie
     
    patiente non m é nopau s é e HER2 -
    s i ab s ence d'an é norrh é e chimio induite : tamoxifene pendant cinq an s
    analogue LHRH pendant deux à troi s an s ( accord d'expert)

    s i am é nohh é e po s t chimioth é rapie tamoxifene pendant cinq an s
    la patiente s era con s id é r é e m é nopau s é e apr è s deux an s d'am é norrd é e

    Patiente non m é nopau s é e HER2+
    favori s er inclu s ion dan s le s e s s ai s
    Tamoxif è ne pendant cinq an s
    analogue s LHRH s i patiente r é gl é e
     
     
    c. ca s particulier de s carcinome s non infiltrant s
    Il s ’ agit de cancer s canalaire s in s itu ou lobulaire s in s itu. Le ri s que d ’ envahi s s ement ganglionnaire et donc d ’ é volution m é ta s tatique e s t tr è s rare (<1%). La d é ci s ion th é rapeutique d é pend du type hi s tologique, de la taille de la l é s ion et de s on é tendue et de s po s s ibilit é s « co s m é tique s » di s cut é e s avec la patiente.
  8. LARZAC
    REFERENCE
    GERCOR
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie.
     
    On appelle cancer métastatique de site primitif inconnu toute métastase histologiquement prouvée d'un cancer, alors que le site primitif de celui-ci n'est pas identifiable par les examens clinique, radiologiques ou biologiques usuels au moment du diagnostic. Les cancers de site primitif inconnu représentent 0,5% à 6,5% de l'ensemble des tumeurs malignes.
     
    Dans 10 à 20 % de ces cas, la tumeur primitive est identifiée au cours du suivi du patient.
    Même à l'autopsie, la tumeur primitive reste introuvable dans 25% des cas.
    Dans 20 à 25% des cas, l'autopsie met à jour une tumeur pancréatique, et dans 20 % un carcinome primitif bronchique.
     
    Les cancers de primitif inconnu surviennent vers 60 ans, et prédominent chez les hommes. Globalement la survie médiane est de 2 à 6 mois.
     
     
    2. l'anatomopathologie
     
    Le type histologique prédominant de loin est celui des adénocarcinome (ACUP, adenocarcinoma of unknown primary), parmi lesquels s'opposent schématiquement deux groupes: les adénocarcinomes bien ou moyennement différenciés d'une part (60%), et les adénocarcinomes et carcinomes peu différenciés et indifférenciés d'autre part (40%). Dans tel adénocarcinome bien ou moyennement différencié, des structures papillaires orientent vers un cancer de l'ovaire, dans tel autre des cellules en bagues à châton sont en faveur d'un cancer de l'estomac.
     
    Dans les cas indécis, ainsi que dans les cancers moins différenciés, une étude immunohistochimique s'impose. Certains marqueurs immunohistochimiques orientent plus particulièrement vers tel ou tel cancer primitif.
     


    P S A et pho s phata s e acide pro s tatique >> cancer de pro s tate
    r é cepteur s à l'e s tradiol ou à la proge s t é rone >> cancer du s ein
    antig è ne leucocytaire commun >> lymphome
    cyto k é ratine et EMA (epithelial membrane antigen) >> carcinome
    chromogranine, N S E s é rotonine, s ynaptophy s ine >> carcinome neuroendocrine
    pho s phata s e alcaline placentaire, HCG, alpha-foetoprot é ine >> carcinome embryonnaire
    thyroglobuline >> carcinome de la thyro ï de
    prot é ine HMB-45 >> m é lanome
    vimentine >> s arcome m é s enchymateux
    de s mine >> rhabdomyo s arcome
    facteur VIII >> angio s arcome
     
    La microscopie électronique peut également apporter une aide au diagnostic.
     
    4. Le pronostic
     
    Le pronostic des patients est meilleur quand la tumeur primitive a pu être identifiée à ce stade.
    Globalement la survie médiane d'un cancer de site primitif non retrouvé est de 2 à 10 mois.
    Pour les tumeurs germinales La survie actuarielle à 10 ans est de 16 % pour tous les cas confondus, mais de 62% pour les patients en réponse complète.
    Pour les ACUP a médiane de survie globale ne dépasse guère 11 mois.
     
    B DIAGNOSTIC
     
    La recherche du cancer primitif doit passer avant tout par une examen clinique soigneux (aires ganglionnaires, touchers pelviens, thyroïde; seins ou testicules) et une relecture anatomopathologique de la biopsie révélatrice.
     
    Les examens complémentaires suivants sont quasi systématiques :
     
    a/ examens biologiques
    numération-formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique
    ßHCG, aFP, PSA chez l'homme.
    Des biopsies de prostate systématiques de prostate sont réalisées quand le taux de PSA dépasse 20 ng/ml;
     
    b/ examens radiologiques
    radiographie pulmonaire
    scanner thoraco-abdominal et pelvien
    mammographie.
     
    D'autres examens complémentaires sont demandés en fonction des résultats de ces premiers examens complémentaires, et de la localisation de la métastase ou des métastases
    exploration colo-rectale en cas de métastase hépatique
    fibroscopie brochique en cas de métastase cérébrale, par exemple)
     
     
    Un tel bilan permet d'identifier une tumeur primitive dans 20% des cas.
    Dans 79% de ces cancers primitifs identifiés, il s'agit d'un adénocarcinome (bronche: 15%; pancréas: 13%). Les 30% restants sont des lymphomes, sarcomes et mélanomes.
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Le traitement dépend essentiellement de la localisation des métastases et des résultats du bilan immunohistochimique. On distingue ainsi, comme entités d'utilité thérapeutique,
    chez la femme
    les carcinoses péritonéales
    les adénopathies axillaires métastatiques isolées
    Chez l'homme
    carcinomes métastatiques d'origine prostatique probable
    en général
    les métastases ganglionaires cervicales de carcinome époidermoïdes
    les tumeurs germinales extragonadiques
    les tumeurs neuro-endocrines
     
     
    et le cadre plus général des adénocarcinomes de primitif inconnu (CAPI / ACUP).
    1. La carcinose péritonéale chez une femme
     
    Le diagnostic de carcinome papillaire séreux (alors que les ovaires sont normaux) invite à traiter une carcinose péritonéale de la même façon qu'un cancer de l'ovaire. Le seul diagnostic différentiel est alors le mésothéliome papillaire, variante du mésothéliome épithélial.
     
    Une cytoréduction chirurgicale optimale, suivie d'une chimiothérapie associant un dérivé du platine permet d'espérer une survie de l'ordre de 24 mois, comme dans un cancer de l'ovaire.
     
    2. L'adénopathie axillaire métastatique isolée chez une femme
     
    Quand il s'agit d'un adénocarcinome, qui est en fait le type histologique le plus fréquent dans l'aisselle, une adénopathie axillaire est considérée comme traduisant un cancer occulte du sein homolatéral. Le traitement associe localement un curage axillaire et une radiothérape du sein homolatéral. Le traitement adjuvant est adapté à l'âge de la patiente et au statut en récepteurs hormonaux de la tumeur. L'IRM augmente la sensibilité ppour le diagnostic de tumeur primitive du sein
    3. Le carcinome métastatique d'origine prostatique probable
     
    L'hypothèse d'un carcinome primitif prostatique est plausible quand le taux du PSA est élevé et que la tumeur est marquée au PSA en immunohistochimie. La présentation est souvent atypique: métastases pulmonaires, ganglionnaires, ou cérébrales, avec ou sans métastase osseuse. Des biopsies systématiques de la prostate s'imposent.
     
    Le traitement est le blocage androgénique complet.
     
    4. Le syndrome de tumeur germinale extra-gonadique
     
    Les critères diagnostiques sont les suivants :
     
    - sujet jeune, de moins de 50 ans,
    - métastases ganglionnaires ou pulmonaires
    - taux sérique élevé d'HCG (hormone chorionique gonadotrope) ou d'AFP (alpha-protéine)
    - progression tumorale rapide.
     
    Avec une chimiothérapie de type BEP (bléomycine-étoposide-cisplatine), le taux de réponse complète est de 26%, et le taux de réponse objective de 63%.
     
     
    5. Les tumeurs neuro-endocrines
     
    Le diagnostic de tumeur neuro-endocrine repose sur l'aspect morphologique associé à la positivité des réactions d'immunohistochimie (chromogranine, synaptophysine et sérotonine, neuron-specific enolase). Elle touche souvent un sujet jeune. Les sites métastatiques prédominants sont le médiastin, le rétropéritoine et les ganglions périphériques. La progression tumorale peut être rapide.
     
    Avec une chimiothérapie combinant le cisplatine et l'étoposide, le taux de réponse complète est de 24%, et le taux de réponse objective de 72%. La survie sans progression est de 12% à 2 ans.
     
    7. Les cancers épidermoides de primitif inconnu
     
    L'orientation thérapeutique dépend du siège :
     
    - Les adénopathies cervicales hautes sont traitées comme les cancers de la tête et du cou.
    - Les ganglions cervicaux bas ou supraclaviculaires sont traités par chirurgie et radiothérapie en l'absence d'autre site tumoral. La chimiothérapie est discutée.
    - Les ganglions inguinaux isolés sont traités également par chirurgie et radiothérapie, voire radio-chimiothérapie (comme un cancer du canal anal).
     
    6. Les adénocarcinomes de primitif inconnu (ACUP)
     
    En dehors des entités précédentes, le traitement d'un adénocarcinome de primitif non retrouvé n'a le plus souvent qu'une perspective palliative. Un grand nombre d'études publiées ont testé différents médicaments de chimiothérapie, seuls ou en association, principalement le 5-fluorouracile, la doxorubicine, le cyclophosphamide, le cisplatine, la mitomycine C, la vindésine et l'étoposide, le docétaxel. Les taux de réponse objective varient de 0 à 50%.
     
    En dehors de la réponse à la chimiothérapie, les facteurs de bon pronostic sont un bon indice de performance, un nombre faible de sites métastatiques, une localisation ganglionnaire, le type histologique neuroendocrine.
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