Adénocarcinome rectal

 

 

REFERENCE

FFCD 2005 Cancer du rectum

A GENERALITES

 

1. Epidémiologie

 

En France, l'incidence du cancer du rectum est de 17,6 / 100 000 chez l'homme, et de 8,6 / 100 000 chez la femme. Ceci représente 10 000 nouveaux cas par an en France ou 40 % des carcinomes colorectaux.

2. L'anatomopathologie

 

L'adénocarcinome représente 95 à 97 % des cas dans sa forme typique dite " lieberkuhnienne ". Ces cancers sont bien différenciés dans 10 à 30 % des cas, moyennement différenciés dans 50 à 80% et peu différenciés dans 3 à 25%.

3. Classification

 

Stade TNM

T (Tumeur)

T0 Tumeur non évaluable

Tis In situ

T1 Tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse

T2 Tumeur envahissant la musculeuse

T3 Tumeur envahissant la séreuse, la sous-séreuse ou dépassant la séreuse ou au-delà de la musculeuse dans la graisse périrectale

T4 Tumeur envahissant le péritoine au-delà de la séreuse, les organes voisins et/ou extension aux organes voisins

N (Adénopathies régionales)

N0 Pas de ganglion

N1 1 à 3 ganglions

N2 4 ganglions ou plus

N4 Adénopathie(s) centrale(s)

M (Métastases à distance)

M0 Pas de métastase

M1 Métastase(s)

 

 

Stade I : graisse péri-rectale intacte sans métastase ganglionnaire

pT1-T2 N0 M0

Dukes A

 

Stade II :graisse péri-rectale atteinte sans métastase ganglionnaire

pT3-T4 N0 M0

Dukes B

 

IIA = pT3 N0 M0

IIB = pT4 N0 M0

 

Stade III : envahissement ganglionnaire

tous T N1-N2 M0

Dukes C

 

IIIA = pT1T2N1M0

IIIB = pT3T4N1M0

IIIC = tous T N2M0

 

Stade IV : métastases à distance

tous T tous N M1,

4. Le pronostic

 

La survie à 5 ans tous stades et traitements confondus, hors protocoles, est de 35 à 40 % :

 

- T1 T2 N0 : 80 %

- T3 T4 N0 : 50-60 %

- N+ musculeuse non dépassée : 45-80 %

- N+ musculeuse dépassée : 25-30 %

 

L'histoire naturelle, après chirurgie d'exérèse, donnait 27 % de rechutes locales.

 

 

 

B DIAGNOSTIC

 

 

 

C LES METHODES THERAPEUTIQUES

 

1. La chirurgie

 

La marge de sécurité doit être au moins de 2 cm, et au moins 8 ganglions doivent être prélevés et analysés.

 

L'amputation abdo-périnéale avec curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 inférieur. Son avantage est qu'elle permet l'exérèse complète du méso-rectum, son inconvénient est la colostomie iliaque gauche définitive.

La résection antérieure avec anastomose colo-rectale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 supérieur et le 1/3 moyen (souvent). Son avantage est d'être non mutilante et de ne pas nécessiter le plus souvent de colostomie de protection. Son inconvénient est qu'elle ne permet que l'exérèse partielle du mésorectum.

La résection avec anastomose colo-anale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 moyen. Son avantage est l'exérèse complète du mésorectum et son inconvénient la colostomie de protection avec plus de morbidité que l'anastomose colo-rectale.

L'intervention de Hartmann avec curage ganglionnaire est une chirurgie conservatrice sans rétablissement de la continuité (moignon rectal), indiquée pour le haut/moyen rectum chez les personnes âgées et/ou en cas de perforation ou d'occlusion.

La chirurgie locale des petites tumeurs a des indications exceptionnelles.

 

2. La radiothérapie (RT)

D'une façon générale la radiothérapie doit se discuter en réunion multidisciplinaire et avant l'intervention pour les tumeurs du rectum dont le pôle inférieur est sous le douglas (tumeur du moyen et du bas rectum).

La radiothérapie pré-opératoire est administrée soit avec un schéma court 5 x 5 Gy en 1 semaine et chirurgie à J7 après (Suède), soit avec un étalement classique de 45 Gy en 5 fractions par semaine en 5 semaines précédant la chirurgie. Son indication est les tumeurs fixées, T4 ou N+ quel que soit T. Son avantage est de diminuer le risque de récidive locale (dans 5 essais sur , elle augmenterait la survie (1 essai positif), elle a moins de morbidité que la RT post-opératoire. Son inconvénient est le Downstaging et une possible augmentation de la morbidité opératoire.

 

La radiothérapie post-opératoire avec un schéma long 45 à 54 Gy en 4,5 à 5,5 semaines est associée au 5FU continu. Son indication est la tumeur sous-péritonéale réséquée à haut risque de récidive locale (pT3 et pT4 et/ou N+). Elle diminue les risques de récidives locales, elle est standard en Amérique du Nord. Cependant elle augmente la morbidité (jusqu'à 10 % de complications tardives).

 

La RT palliative peut être indiquée en cas de tumeurs inextirpables/inopérables, le plus souvent associée à 5-FU concomitant (continu et/ou FUFOL).

 

La RT exclusive curative, par radiothérapie de contact éventuellement associée à radiothérapie externe peut être réalisée dans des cas sélectionnés, petites tumeurs, équipe entraînée.

 

L'association radio-chimiothérapie concomitante (ARC) avec 5-FU continu est supérieure à l'ARC avec 5-FU bolus : le schéma type comprend 5FU 225 mg/m² continu pendant toute la radiothérapie. L'ARC avec 5-FU plus acide folinique est en cours d'évaluation en pré-opératoire pour les tumeurs T3-T4.

 

3. La chimiothérapie

 

Voir chapitre colon.

 

En situation adjuvante, il n'y a pas de démonstration formelle d'activité, mais les essais comptaient trop peu de patients. L'intérêt de la chimiothérapie adjuvante isolée n'est pas clairement démontré, sauf pour les cancers du rectum intra-péritonéal qui sont assimilés à des cancers coliques.

 

D STRATEGIES THERAPEUTIQUES

 

La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction des données cliniques et écho-endoscopiques.

 

mésorectum sain : T1-T2 N0-N+ M0

 

Recommandation : Chirurgie

 

- si N0 confirmé par examen de la pièce, pas de traitement post-opératoire ;

- si N0 avec marges latérales <1mm, radiochimiothérapie.

- si N+, CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP, ou inclusion dans un essai thérapeutique

- si N+ avec marges latérales < 1mm ou atteinte du méso : radiochimiothérapie et CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP, ou inclusion dans un essai thérapeutique

- pour une tumeur T1 < 3 cm de diamètre, bien différenciée, siégeant sur le 1/3 inférieur latéral ou postérieur : une résection locale par voie trans-anale peut être discutée.

 

 

méso-rectum envahit : T3 N0-N+ M0

 

Recommandations : Radiothérapie pré-opératoire optionnelle puis chirurgie.

 

La radiothérapie pré-opératoire est recommandée pour les tumeurs du bas et du moyen rectum, surtout de siège antérieur, chez l'homme, quand la tumeur est circonférentielle et infiltrante et chaque fois que les marges circonférentielles sont insuffisantes sur les examens morphologiques (< 5mm sur l'IRM).

Si la tumeur est d'emblée résécable sur les données du TR et de l'imagerie pré-opératoire, la radiothérapie peut être faite par le modèle suédois (25 Gy/5 fractions et 5 jours avec délais fin radiothérapie-chirurgie < 7 jours) ou l'étalement classique (45 Gy en 5,5 semaines avec chimiothérapie concomitante, délais fin radiothérapie-chirurgie longs : 5 semaines)

 

- si pT1-T2 N0 (stade I-II = Dukes A-B) sur la pièce opératoire : pas de traitement post-opératoire

- si pT3-4N0, une chimiothérapie adjuvante peut se discuter (cf colon)

- si N0 et marges latérales <1mm ou atteinte du méso radiochimiothérapie si la radiothérapie n'avait pas été faite en pré-opératoire

- si N1-2 (stade III) sur la pièce opératoire: CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP l ou inclusion dans un essai thérapeutique. Faire également une radiochimiothérapie si marges latérales < 1mm ou atteinte du méso (débuter par radiochimio puis faire FOLFOX4.

T4N0-N+ M0

Recommandation: RT 45 Gy ± CT (5FU CI et oxaliplatine) puis tentative d'exérèse en bloc.

 

- sujet jeune, en l'absence d'extension à distance: exérèse élargie (organes génito-urinaires ou sacrum) discutée cas par cas si l'exérèse peut être curative;

- si exérèse impossible: poursuite de la RT jusqu'à 60 Gy, laser ou électrocoagulation avec colostomie si nécessaire (non systématique) ou prothèse si la tumeur siège sur le haut rectum.

- si N+, en post-opératoire: FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP.

 

T inopérables ou localement avancées

 

Chimioradiothérapie concomitante (avec 5-Fluorouracil CI et oxaliplatine)

Métastases

 

Traiter comme un cancer du côlon métastatique

E SURVEILLANCE

Référence FFCD 2005

Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :

- Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant

2 ans,

- Echographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6

mois pendant 2 ans,

- Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans

- Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale

 

* sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => à 1 an

* sauf si HNPCC => tous les 2 ans.

- Echoendoscopie anastomotique si haut risque de récidive (résection R1-

R2) : tous les 3 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois les 3 ans suivants.

 

PROTOCOLES GERCOR

 

Chimiothérapie adjuvante :

 

Essai AERO R98 : AERO-GERCOR-FFCD-FNCLCC

Essai randomisé de phase III comparant deux chimiothérapies après exérèse d'un adénocarcinome du rectum stade B2 ou C : 5FU + acide folinique ou LV5FU2 + irinotécan

5FUFOL Mayo clinic ou LV5FU2 seul vs LV5FU2 plus irinotécan en post-opératoire

Coordonnateur principal: P Piedbois (Paris)

 

Association radiochimiothérapie adjuvante (ouverture prévue 2ème semestre 2005)

 

PAC ACCORD, Actions concertées dans les Cancers COloRectaux et Digestifs

PROTOCOLE ACCORD 12/0405, ESSAI INTERGROUPE : FFCD - GERCOR - SFCD - AERO - SFRO. Essai randomisé de phase III comparant l'effet pré-opératoire d'une association radio-chimiothérapie (Capecitabine - oxaliplatine) vs celui d'une association radio-chimiothérapie 5FU/AF sur la stérilisation de la pièce opératoire dans les cancers résécables du rectum T3-T4 N0-2 M0.

Coordonnateur principal : JP Gerard