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  1. LARZAC

    Douleur Thérapeutique

    Par LARZAC,

    TRAITEMENT ANTALGIQUES
     
    Palier I
     
    Palier II
     
    Palier III
     
     
     
    Molecules
     
    Acupan
     
    Antidépresseurs
    Actifs sur les fond douloureux permanents.
    tricycliques mixtes sérotoninergiques et adrénergiques (LAROXYL, TOFRANIL) ou noradrénergiques (PERTOFRAN). effet retardé mais inférieur à l’effet antidépresseur.
    LAROXYL (AMM) : débuter avec doses faibles 10 à 25 mg le soir. Augmenter les doses progressivement éventuellement jusqu’à 150 mg. Sédatif, intéressant chez les patients anxieux
    Si mal toléré, ISRS, mais moins bien étudié.
    Antiépileptiques
    Composante fulgurante
    TEGRETOL, carbazépine, Débuter à 200 mg/j augmenter progressivement jusqu’à dose efficace, max1000 mg/j. surveiller numération ; ESI somnolence et trouble de l’équilibre.
    RIVOTRIL, clonazépam. Atteindre sur une semaine V-V-(X ou XX), ou ¼- ¼ - ½ (ou 1) cp (1 cp = 20 gouttes = 2 mg). Très sédatif. Augmenter si nécessaire maximum 5 cp/jour.
    NEURONTIN. (hors AMM) Semble efficace sur les différentes composantes (brûlures, décharges, dysesthésie, allodynies). Débuter à 300 mg et augmenter progressivement. Doses maximales autour de 1800 à 2400 Possible jusqu’à 3600 mg mais risque de somnolence. Bien toléré et efficace si introduit progressivement
    Pour tous diminution progressive car risque effet rebond
     
    Ketalar
    Morphine
    - Morphine orale
    SOPHIDONE LP (4/8/16/24)
    OXYCONTIN LP (10 mg,20 mg ,40 mg , 80 mg)
    MORPHINE
    DUROGESIC
    Skenan
    OXYCONTIN LP 1mg OXY équivalent 1.5 mg morphine
    SOPHIDONE LP 1 mg SOP équivalent à 4 mg morphine
     
    Morphine
    Posologie initiale : 1 mg/kg/j soit 60 mg en deux prises au départ. Sujet âgé et ins rénal débuter à 20 ou 30 mg/j.
    Paliers de 30 à 50 %
    PCA morphine-ketalar
    30 mg de morphine
    1 mg de droleptan
    15 mg de ketalar
    Naloxone
    en cas de surdosage morphinique :
    corriger hypoxie O2 au masque
    NALOXONE une ampoule (0.4 mg) dans 10 ml, injecter ml/ml
    entretien 5 amp (2 mg) dans 500 cc G5% débit en fonction de la réponse clinique
    Paracétamol
    Propofan
    Paracétamol 400mg, dextropropoxifène 27 mg, caféine 30 mg. Posologie 2 à 4 cp par jour maximum 6 par jour
    Tramadol
    Le tramadol a une action opioïde niveau II, noradrénergique et sérotoninergique
    IV 100 mg dose d’attaque puis bolus 50mg à 100 mg. max 250 la première heure et 600 mg/jour
    per os : LP 100, 150 ou 200 interdoses 50 mg max 400 mg/jour
    Procédures
    Pompe à morphine
    PCA MORPHINE
    - Associer Ketalar et droleptan pour diminuer les morphiniques
    o Dans 30 ml morphine 30mg, ketalar 30 mg et droleptan 1.5 mg
    Rotation des opioïdes
    Tableau des correspondances
    Morphine po 60 mg
    Morphine sc 30 mg
    Morphine iv 20 mg
    DUROGESIC 25 µg
    OXYCONTIN LP 30 mg (½ dose morphine orale)
    SOPHIDONE LP 15 mg (1/4 dose morphine orale)
     
    STRATEGIES THERAPEUTIQUES
    Cancer du sein « en cuirasse » ou CUPITCH syndrome.
    § Douleurs et démangeaisons liées à une évolution locale : corticoïdes à 0.50 ou 1 mg/kg/j en cas d’échec les AINS sont utilisés.
    Colique :
    arrêt des laxatifs irritants, des gastrokinetiques (primpéran, motilium)
    antispasmodiques
    de référence BUSCOPAN Nbutylhyoscine AMM mais non commercialisé.
    Douleurs abdominales sourdes (tumeur, distension abdominale, distension capsule hépatique
    répondent bien aux morphiniques
    Nausées vomissements
    HALDOL 1.5 mg/j
    ou PRIMPERAN 60 mg/j
    scopolamine (un patch tous les trois jours ou une ampoule (20 mg, à renouveler si nécessaire, effet vagolytique et anti sécrétoire)
    Compressions abdomino pelviennes
    Les symptomatologies liées à une compression tumorale, au niveau abdominopelvienne (troubles du transit, de la diurèse, fonction rénale, œdèmes membres inférieurs, etc peuvent parfois être corrigés par une corticothérapie : dose de charge 1 à 4 mg/kg, puis rechercher plus petite dose efficace.
    Myalgies
    Hépatalgies
    dans les cancer primitifs ou secondaires du foie
    Corticoïdes 0.5 à 2 mg/kg /j d’équivalent prednisolone
    Métastases osseuses
    § Sont souvent résistantes à la morphine
    § L’irradiation est le plus efficace.
    § Ensuite les AINS
    § en cas de contre indication, proposer corticoïdes à 1 mg/kg/j. En parentérale, SOLUMEDROL 2 0 3 mg/kg/j (soit 120 à 180 mg en une ou deux fois par jour.
    § BIPHOSPHONATES, AREDIA 90mg ZOMETA 4 mg IV en traitement étiologique
    Neuropathies par compression.
    § Il est possible de faire un test thérapeutique avec 2 à 10 mg/kg/j équivalent prednisolone pour une durée limitée à dix jours.
    § Associer +++ autres antalgiques et co antalgiques.
  2. LARZAC

    maladie trophoblastique

    Par LARZAC,

    Maladies trophoblastique
    REFERENCE
    Gercor
    Centre de réfrérence des maladies trophoblastiques
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarinomes.
     
    Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé.
     
    La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d'une grossesse normale ou extra-utérine voire d'une interruption thérapeutique de grossesse ou d'une fausse-couche spontanée.
     
    Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud.
     
    Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans.
     
    Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive.
     
    Anatomopathologie
     
    On distingue 4 entités distinctes :


    - la m ô le hydatiforme,
    - la m ô le inva s ive,
    - la tumeur trophobla s tique placentaire,
    - le choriocarcinome.
     
    La cytogénétique
     
    Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle.
    Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel.
    Classification
    Le Charing-Cross hospital a établi un score pronostic :
     
    Facteur 0 1 2 6
    Age <39 >39
    Atcd obstétricaux mole avortement Grossesse normale
    Intervalle depuis la grossesse < 4 mois 4 à 6 mois 7 à 12 mois > 12 mois
    HCG <10000 UI/l <1000 UI/l 10 000 - 100 000 UI/l > 100 000 UI/l
    Groupe ABO O ou A B ou AB
    Taille de la plus grande tumeur < 3 cm 3 - 5 cm > 5 cm
    Sites métastatiques Aucun, poumon, vagin rate, rein Tube digestif, foie cerveau
    Nombre de métastases 0 1 à 3 4 à 8 > 8
    Chimiothérapie antérieure 0 0 1 drogue 2 drogues ou +
     
    Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé.
     
    La classification est peu utilisée :
     
    - Le stade I est limité à l'utérus
    - Le stade II représente les métastases vaginales ou pelviennes
    - Le stade III comporte les métastases pulmonaires.
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
    Les éléments d'orientation sont :
     
    - Un saignement au 1er trimestre et utérus de volume plus important que ne le laisse présumer l'âge de la grossesse, l'absence de bruits foetaux, l'élévation notable du taux d'HCG.
    - Parfois, une hyperthyroïdie ou une rupture utérine en cas de môle invasive.
    - Le diagnostic peut être porté au stade métastatique.
     
    Les éléments de confirmation sont :
     
    - L'échographie et l'élévation du taux d'HCG. ( La chaîne alpha cross-réagit avec la LH et la TSH.)
     
    - L'élévation du taux de la chaîne béta HCG est caractéristique.
     
    A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au-delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %).
     
    En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de ß-HCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale).
     
    Au décours :
     
    Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance.
     
     
    Le choriocarcinome
     
    Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %.
     
    Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d'insuffisance respiratoire aiguë.
     
    Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L'atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare.
     
     
     
    METHODE THERAPEUTIQUE
    La déclaration des patientes au site lyonnais des maladies trophoblastiques est vivement conseillée. Cette déclaration amène un support médical dont la stratification pronostique, le traitement et le suivi médical.
    La chirurgie
     
    Le curetage utérin
     
    La chimiothérapie
     
    deux types de chimiothérapie sont utilisées
     
    les monochimiothérapies pour les tumeurs de bon pronostic
     
     


    - s oit m é thotrexate (MTX): 30 - 50 mg/m2 en IM / s emaine
    - s oit m é thotrexate : 1 mg/ k g en IM ou IV à J1, J3, J5 et J7 avec repri s e à J14
    s ou s couvert d'acide folinique, 0,1 mg/ k g en IM ou IV à J2, J4, J6 et J8
    - s oit actinomycine D (ACD): 1,25 mg/m2 en IV à J1 et J14.
     
     
    les polychimiothérapies pour les tumeurs de mauvais pronostic
     
    en première ligne
     


    EMA-CO
    ETOPO S IDE 100 mg/m ² J1-J2
    ACTINOMYCINE 0,5 mg J1-J2
    METHOTREXATE 100 mg IVD pui s 200 mg/m ² s ur 12 heure s J1
    Acide folinique 15 mg IV/PO toute s le s 12 jeure s x 4 (H24)
    VINCRI S TINE 1 mg/m ² J8
    ENDOXAN 600 mg/m ² J8
    repri s e à J21
     
    en rattrapage
    - BEPA (bléomycine, VP16, cisplatine, adriamycine)
    - VIP (VP16, ifosfamide, cisplatine)
    - l'intensification avec autogreffe (conditionnement à base de carboplatine, VP16, ifosfamide).
     
    STARTEGIE THERAPEUTIQUE
     
     
    1. la mole hydatiforme
     
    Le premier temps est un curetage complet de l'utérus.
    Il doit être suivi de methotrexate si l'HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur.
     
    2. la chimiothérapie du choriocarcinome
     
    L'axe directeur est d'évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d'utiliser la chimiothérapie et d'avoir recours à la chirurgie en cas de môle plus invasive et enfin d'adapter la chimiothérapie au score pronostic.
     
    En présence d'un faible risque, on utilise une monochimiothérapie :
     
     
    En présence d'un risque intermédiaire ou d'un haut risque, le schéma classique est EMA-CO
     
     
    Les chimiothérapies de sauvetage en cas d'échec sont BEPA VIP et intensification avec autogreffe
     

    3. Le traitement des métastases cérébrales
     
    Celui-ci comprend une irradiation cérébrale de 30 Gy en 10 fractions. Cependant, une chimiothérapie permet d'obtenir un taux élevé de rémissions complètes. Cette dernière, éventuellement associée à un geste chirurgical, permet de sursseoir à l'irradiation.
    4. Les métastases pulmonaires
     
    Elles peuvent être opérées, seulement en l'absence de normalisation de l'HCG.
     
     
     
    Les coordonnées sont :
     
    centre de référence des maladies trophoblastiques
    61 quai Jules Courmont
    69288 LYON cedex 02
    Tel : 04 72 41 32 41
    Fax : 04 72 41 39 01
    Dr GOLFIER François
    e-mail : françois.golfier@chu-lyon.fr
    ARC : Mme Touria Hajri
    e-mail : touria.hajri@chu-lyon.fr
  3. LARZAC

    endomètre

    Par LARZAC,

    version définitive sur WIKIPEDIA
     
     
    ADENOCARCINOME DE L ENDOMETRE
     
    REFERENCE
    GERCOR Endometre
    ONCOMIP Référentiel gynécologie
     
    EPIDEMIOLOGIE
     
    L'incidence en France est de 13,9/100 000 habitants.
     
    ANATOMOPATHOLOGIE
     
    Les carcinomes de l'endomètre sont de plusieurs types :<ul style="margin-left: 30px;">[*]l'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquent (75 à 80 % des cas) ;
     
    [*]le carcinome mixte 10% ;
     
    [*]l'adénocarcinome séreux moins de 10 %, de mauvais pronostic, se traite comme un carcinome de l'ovaire ;
     
    [*]l'adénocarcinome à cellules claires 4 %, de mauvais pronostic (grade III)
    [*]l'adénocarcinome mucineux représente 1 % ;
     
    [*]le carcinome indifférentié, de mauvais pronostic;
    [*]le carcinome épidermoïde représente moins de 1 %.
     


     
    CLASSIFICATION
    Classification FIGO 1988
    Stade I : Tumeur limitée au corps utérin
     
     


    IA tumeur limit é e à l'endom è tre
    IB envahi s s ement < 50 % du myom è tre
    IC envahi s s ement > 50 % du myom è tre
     
    Stade II : Tumeur envahissant le col utérin mais ne dépassant pas les limites de l'utérus
     
     


    IIA envahi s s ement de s glande s endocervicale s uniquement
    IIB envahi s s ement du s troma cervical
     
    Stade III : Envahissement loco-régional
     
     


    IIIA envahi s s ement de la s é reu s e et/ou de s annexe s et/ou cytologie po s itive dan s l'a s cite ou dan s le lavage p é riton é al
    IIIB envahi s s ement vaginal
    IIIC ad é nopathie m é ta s tatique pelvienne et/ou para-aortique
     
    Stade IVA : Tumeur envahissant la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
    Stade IVB : Métastases à distance, y compris les adénopathies inguinales et/ou intra-abdominales
     
    Grade histopronostic
    Grade I
    Grade II
    Grade III
    PRONOSTIC
    Les Facteurs pronostiques sont
    le Stade FIGO ;
     
    l'infiltration du myomètre ;
     
    le grade histologique ;
     
    le type histologique (cellules claires et séreux sont de moins bon pronostic).
    La survie à 5 ans est de :
    88 à 92% dans les stades I
    69 à 86% dans les stades II
    6 à 42% dans les stades III
    <5% dans les stades IV.
    DIAGNOSTIC
     
    MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES
     
    Chimiothérapie
     
    Les molécules actives sont l'adriamycine, les sels de platine, la cyclofosfamide, le paclitaxel.
    la chimiothérapie adjuvante n'est pas un standard
    La chimiothérapie métastatique apporte un bénéfice en terme de survie globale
    Superiorité de la bithérapie
     
    Un essai du GOG a montré que cisplatine plus adriamycine était
    supérieur à l'adriamycine seule, avec un taux de réponses tumorales de
    45% contre 27%.
    Etudes en cours
    EORTC : compare RTE et RCC en adjuvant dans les tumeurs de mauvais pronostic.Hormonothérapie L'hormonothérapie, progestérone (hydroxyprogestérone, médroxyprogestérone, mégestrol), est active.
     
    Chirurgie
     
    La chirurgie curative du cancer de l'endomètre comporte :
    Hystérectomie totale non conservatrice
    Prélèvements ganglionnaires iliaques bilatéraux (ou lymphadenectomie iliaque bilatérale
    Radiothérapie
     
    La radiothérapie des carcinomes de l'endometre
    comprend :
    Radiothérapie externe pelvienne (accélérateur linéaire > 10 MV) de 45 Gy en 5 semaines
    curiethérapie vaginale à bas débit de dose, 20 Gy en association avec la radiothérapie externe.
    D STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
     
    Les formes à risque faible (atteinte du myometre < 50% et grade 1 ou 2)
     


    - hy s t é rectomie totale non con s ervatrice
    - pa s de traitement adjuvant.
     
    Tumeurs limitée a l'utérus (hors bon pronostic
     


    - hy s t é rectomie totale non con s ervatrice avec lymphadenectomie pelvienne
     


    - curieth é rapie vaginale po s t-op é ratoire à ba s d é bit de do s e, 50 Gy.
     
    Tumeurs localement étendues, stades IIIA, B et C, IVA
     
     


    - hy s t é rectomie totale non con s ervatrice, omentectomie et pr é l è vement s ganglionnaire s iliaque s bilat é raux
    - irradiation externe pelvienne po s t-op é ratoire
    - en ca s d'exten s ion au col ut é rin et/ou vaginale : une curieth é rapie vaginale à ba s d é bit de do s e de 20 Gy. La chimioth é rapie adjuvante entre la chirurgie et la radioth é rapie e s t à l' é tude ( é pirubicine - ci s platine ou paclitaxel - ci s platine) dan s le s forme s s tade IIIC, IVA, ain s i que le s type s hi s tologique s s é reux ou à cellule s claire s .
     
    Formes non opérables d'emblée
    La radiothérapie externe de et une curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy est réservée aux formes non opérables d'emblée pour des raisons liées au terrain ou en cas de refus de toute chirurgie par la malade.
     
    Carcinomes de d'endomètre métastatique
    - Cisplatine - adriamycine en première ligne
    - Paclitaxel - carboplatine en seconde ligne
    - L'hormonothérapie (progestérone haute dose) donne 15 à 30 % de réponse et peut être proposée aux femmes âgées ou dans les cancers d'évolution lente.
  4. LARZAC

    tumeurs rares de l'ovaire

    Par LARZAC,

    Tumeurs de l'ovaire borderline et germinales
     
    REFERENCE
    FNCLCC Tumeurs épithéliales de l'ovaire
     
    MODIF
    TUMEURS BORDERLINE
     
     
    tumeur limitée aux ovaires (STADE I)
     
    Chirurgie
     
    Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet
    Option : chirurgie conservatrice si désir de grossesse.
    Chimiothérapie
     
    Non validée
    Tumeurs évoluées (STADES II, III, IV pleuraux)
     
    Chirurgie
     
    Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet
    Anatomopathologie +++: recherche d'implants invasifs (principal facteur pronostique).
    Chimiothérapie
     
    Pas de protocole standard validé
    Par analogie avec les tumeurs épithéliales, chimiothérapie à base de platine, 6 cures, SI IMPLANTS INVASIFS.
    Rechutes
     
    Si intervalle libre long
    résection chirurgicale complète et pas de traitement complémentaire
    Si intervalle libre court
    résection chirurgicale suivi d'une chimiothérapie à base de platine.
     
     
     
    Tumeurs rares de l'ovaire
     
    Tumeurs germinales, tumeurs des cordons sexuels et du stroma (granulosa, Sertoli-Leydig, ...)
     
    Prise en charge selon le protocole national "Tumeurs rares" GINECO-GERCOR.
    Inclusion recommandée (site internet)
  5. LARZAC
    Transféré sur WIKIPEDIA
     
    Tumeurs épithéliales de l'ovaire
     
     
    EPIDEMIOLOGIE
    Le cancer de l'ovaire est la 5ème cause de décès par cancer chez la femme et premier des cancers gynécologiques.
    Incidence
    L'incidence est de 10,8/100000 femmes soit 4000 nouveaux cas par an et 3000 décès. L'âge moyen est de 60 ans.
    Facteurs de risque
    5 à 10% des cas sont familiaux (cancer de l'ovaire isolé, cancers du sein et de l'ovaire, syndrome de Lynch de type II…).
    Risque génétique : BRCA1 (chromosome 17q21) associant cancer du sein et cancer de l'ovaire.
     
    ANATOMOPATHOLOGIE
     
    Classification histopathiologique (OMS)
    Cystadénocarcinome séreux (42%)
    Carcinome endométrioïde (15%)
    Cystadénocarcinome mucineux (12%), de mauvais pronostic
    Carcinome à cellules claires (6%), de mauvais pronostic
    Carcinome indifférencié
    Tumeur mixte épithéliale
    lésions non épithéliales
    Tumeur de Brenner
    Tumeurs germinales
    Tumeur des cordons sexuels (HCG)
    Tumeur de Krukenberg
    Tumeur non classée
     
    Les lésions de Krukenberg sont des métastases ovarienne d'un adénocarcinome d'une autre origine (estomac, sein)
    le carcinome séreux du péritoine se traite comme un carcinome épithélial de l'ovaire
     
    Grade histopathologique
    le grade à un intérêt pronostic et thérapeutique principalement pour les tumeurs de stade I ou II
    Grade I : différentié
    Grade II : moyennement différentié
    Grade III : indifférentié
     
    Stadification (FIGO/AJCC 1987)
    Stade I :tumeur limitée aux ovaires
    IA Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe ni d'ascite
    IB Atteinte des 2 ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe ni d'ascite
    IC Tumeur IA ou IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques
     
    Stade II : tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin
    IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompe(s)
    IIB Extension aux autres organes du petit bassin
    IIC Tumeur IIA ou IIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques
     
    Stade III : tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et/ou atteignant les ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales)
    IIIA Extension microscopique au péritoine abdominal
    IIIB Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille < 2 cm de diamètre ; ganglions négatifs
    IIIC Localisation(s) péritonéale(s) de taille > 2 cm de diamètre et/ou atteinte d'un ganglion rétro péritonéal ou inguinal
     
    Stade IV : métastases à distance. Un examen cytologique en cas d'épanchement pleural est obligatoire.
     
    PRONOSTIC
     
    Au diagnostic, les facteurs de bon pronostic sont (ESMO)
     


    - s tade TNM
    - tumeur de petite taille (avant et apr è s chirurgie)
    - Jeune â ge
    - Bon é tat g é n é ral
    - Tumeur autre que mucineu s e ou à cellule s claire s
    - Tumeur bien diff é renci é e
    - Ab s ence d'a s cite
    en cours de prise en charge :
     
    - L'absence de normalisation du CA125 après 3 cycles est un facteur de mauvais pronostic
    - une récidive moins de sic mois après une chimiothérapie a base de platine est de mauvais pronostic survie médiane inferieure à un an conre plus de trois ans si récidive tardive.
     
     
     
    le pronostic des cancers de l'ovaire reste médiocre malgré les progrès thérapeutiques récent. Le diagnostic tardif de ces lésions, à un stade avancé est la principale cause de ce mauvais pronostic. tou stade confondu la survie à 5 ans est inferieure à 40 %
     
    La survie à 5 ans est de :
     
    IA grade 1 >90%
    IA ex grade 1 80%
    IB 75%
    IC 70%
    IIA 60%
    IIB/C 55%
    III sans résidu tumoral 40%
    III avec résidu tumoral 20%
    IV <10%
     
    B DIAGNOSTIC
     


    Bilan loco-r é gional : s canner (ou IRM) abdomino-pelvien avec é ventuelle biop s ie,
    di s cuter coelio s copie d ’ é valuation avec biop s ie,
    Bilan d ’ exten s ion à di s tance : imagerie thoracique, ponction pleurale s i
    é panchement
    Biologique : Ca 125 pla s matique, bilan nutritionnel s i s tade avanc é
    Chirurgical : de s cription compl è te de s l é s ion s intra-abdominale s
     
    C LES METHODES THERAPEUTIQUES
     
    La chirurgie
     
    la chirurgie est un temps essentiel de la prise e charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Chez les patientes non métastatiques l'objectif est une cytoréduction maximale.
    En situation métastatiques il semble y avoir un avantage a une cytoréduction.
    Les patientes, jenues en bon état général avec des localisation métastatiques peu volumineuses (métastases hépatiques unique, épanchement péritonéales) doivent bénéficier d'une chirurgie (ESMO 2005)
    qualité de la chirurgie
    on qualifie la chirurgie de


    compl è te lor s que le r é s idu s tumoral po s t op é ratoire e s t nul
    optimal quand le r é s idu s tumoral e s t inferieur à 1 cm
    s uboptimal quand le r é s udi s u e s t s uperieur à un cm
    palliative quand aucun ge s te d' é x é r è s e ne peut etre r é ali s é .
     
     
    La laparotomie initiale
     


    Temp s e s s entiel du traitement, la laparotomie comporte un premier temp s d'exploration de la cavoit é p é riton é al, de prem è vement pui s d' é x é r è s e. la FIGO a é duit é de s guideline s concernant la chirurie de te s tumeur s é pith é li s ale s de l'ovaire.
    - Inci s ion m é diane.
    - Cytologie p é riton é ale:
    - Pr é l è vement du liquide d'a s cite pour analy s e cytologique
    - En l'ab s ence d'a s cite, irrigation de la cavit é p é riton é ale et analy s e cytologique du liquide recueilli.
    - Exploration d é taill é e de la cavit é p é riton é ale et de s cription de s l é s ion s
    - Le compte-rendu op é ratoire devra comporter :
     
    - ovaire s : taille tumorale, c ô t é , a s pect en s urface, a s pect de l'ovaire controlat é ral
    - de s cription du pelvi s : ut é ru s , p é ritoine pelvien, cul de s ac de Dougla s , charni è re recto s igmo ï dienne
    - de s cription de s s tructure s dige s tive s : gr ê le, cadre colique, appendice, é piploon
    - de s cription du foie, de s coupole s diaphragmatique s , de l'en s emble du p é ritoine
    - de s cription de tout organe envahi
    - locali s ation et taille d' é ventuel s nodule s de carcino s e.
    - Exploration du r é trop é ritoine

     
    - Hy s t é ro- s alpingo-ovariectomie bilat é rale et omentectomie en notant le s caract é ri s tique s macro s copique s de la tumeur : adh é rence s , v é g é tation s etc …
    - Cytor é duction la plu s compl è te po s s ible en é vitant d' ê tre mutilant (r é s ection trop é tendue du gr ê le, s tomie d é finitive … ). Objectif : pa s de r é s idu tumoral
    - En l'ab s ence de tumeur macro s copique dan s le p é ritoine, biop s ie s de s goutti è re s pari é tocolique s , exploration et biop s ie s de s coupole s diaphragmatique s , lavage p é riton é al.
    - Ex é r è s e de s ad é nopathie s s u s pecte s pelvienne s et r é trop é riton é ale s dan s le s s tade s pr é coce s (pour s taging complet) ou lor s qu'une ex é r è s e macro s copiquement compl è te de s l é s ion s e s t envi s ag é e. En l'ab s ence d'anomalie, l'ex é r è s e peut ê tre remplac é e par de s imple s biop s ie s .  
    L'intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d'intervalle)
    Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale "optimale" (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible.
    Objectif: éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).
     
    L'intervention d'évaluation (ou second look)
    Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale, et à préparer éventuellement un traitement intrapéritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.
     
    La chimiothérapie
     
    dans le cancer de l'ovaire on parle de chimiothérapie de première ligne ou de seconde ligne.
     
    la chimiothérapie de première ligne
    la chimiothérapie de première ligne correspond


    à une chimioth é rapie adjuvante apr è s chirurgie compl è te d'une tumeur é pith é liale de l'ovaire locali s é e.
    à a une premi è re ligne de chimioth é rapie pour une tumeur locali s é e ( s tade I à III) non op é rable ou non extirpable. Une chirurgie d'intervalle s peut ê tre propo s é e apr è s troi s cure s chez certaine s patiente s .
    une premi è re ligne de chimioth é rapie chez le s patiente s m é ta s tatique s pr é c é d é e s ou non d'une chirurgie.
     
    sels de platine
    Il existe un gain en survie globale si l'on utilise un sel de platine dans la chimiothérapie de première ligne (AOCTG 1998)
    le cisplatine et le carboplatine ont une efficacité équivalente avec des profils de toxicité différent
    la dose densité du platine doit être supérieur à 25 mg/m²/sem.
     
    taxanes
    l'impact du paclitaxel en première ligne reste incertain. les études du GOG [Muggia JCO 2000] et de l'EORTC sont en faveur du paclitaxel, l'étude ICON3 [iCON Lancet 2003] ne retrouve pas cet avantage.
    l'essai du SCOTROC montre une efficacité équivalente entre le docétaxel -carboplatine et paclitaxel-carboplatine.
     
    anthracycline
    les résultats sont toujours controversés.
    Il n'y pas pas d'avantage retrouvé à ajouter une anthracycline à un protocole comprenant un taxane et un sel de platine.
     
     
     
    Chimiothérapie intra péritonéale
     
    la chimiothérapie de consolidation
     
    la chimiothérapie de deuxième ligne correspond


    a une s econde ligne de chimioth é rapie chez une patiente en progre s s ion en cour s de premi è re ligne de chimioth é rapie
    a une repri s e de chimioth é rapie dan s le cadre d'une r é cidive apr è s un traitement initial à vi s é e curatif comprenant une chimioth é rapie de premi è re ligne.
     
    Chimiothérapies en situation de rechute
     
    Rechute plus de 6 mois après la dernière administration de platine : reprise d'un protocole à base de platine
    la patiente est considérée comme platine-sensible. il y a un avantage en survie a reprendre une chimiothérapie à base de platine
     
    protocoles de chimiothérapie
     
    TAXOL CARBOPLATINE
    Paclitaxel (175mg/m² sur 3h ) suivi de Carboplatine (AUC=6 à 7,5) à J1
    Reprise à J21
    EPIRUBICINE CISPLATINE
    Cisplatine 75 mg/m² à J1
    Epirubicine 60 mg/m² à J3)
    carboplatine-cyclophosfamide ou carboplatine seul : sujet àgé
     
    paclitaxel carboplatine
    Caelyx (30 mg/m²) et carboplatine (AUC 5)
     
     
    Topotécan (Hycamtin®)
    Doxorubicine lyposomale pégylée (Caelyx®)
    5FU
    Gemcitabine (compassionnel) (Gemzar®)
    Altrétamine (Hexastat®)
     
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    Les stades limités (I et II)
     
    Chirurgie


    Laparotomie initiale (cf ci-de s s u s )
    Chirurgie con s ervatrice à di s cuter chez une jeune femme d é s ireu s e de maternit é
    Importance de l'exploration compl è te de toute la cavit é p é riton é ale et de biop s ie s multiple s y compri s ganglionnaire s (15% de m é ta s ta s e s ganglionnaire s dan s le s s tade s I).
     
    Chimiothérapie adjuvante


    S tade s IA Grade I: pa s de chimioth é rapie adjuvante s eulement s i s taging chirurgical complet (en particulier curage ganglionnaire).
    S tade s IB, IC, IIA, IIB, IIC : 6 cycle s d'une polychimioth é rapie à ba s e de s el de platine, a s s oci é à un taxane ou à une anthracycline : PE3 ou Carboplatine-Taxol.
     
    Les stades III
     
    Chirurgie première
    chirugie complète
    6 cures de chimiothérapie adjuvante
    Chirurgie incomplète
    3 cures de chimiothérapie adjuvante
    chirurgie d'intervalle
    3 cures complémantaires
     
    Chirurgie : cf ci-dessus
     
    Objectif : résidu tumoral nul sans chirurgie délabrante
    Lymphadénectomie seulement si on estime qu'une exérèse optimale est possible (résidu <1cm).
     
    2. Chimiothérapie de première ligne:
     
    En cas d'exérèse initiale optimale (résidu nul).
     
    - 6 cycles d'une polychimiothérapie ou essai thérapeutique.
     
    En cas d'exérèse incomplète (résidu macroscopique ou > 1cm) :
     
    - 3 cycles de chimiothérapie ou essai thérapeutique
    - intervention de cytoréduction précoce ; description des lésions résiduelles éventuelles
    - 3 nouveaux cycles de la même chimiothérapie, seul ou en association avec une chimiothérapie intrapéritonéale.
     
    3. Chimiothérapie intrapéritonéale
     
    Deux essais randomisés ayant montré une augmentation de la survie avec l'administration précoce de chimiothérapie intrapéritonéale, un cathéter intrapéritonéal peut être mis en place lors de l'intervention de cytoréduction précoce lorsqu'il n'existe plus de résidu macroscopique (réponse complète clinique ou résection complète du résidu tumoral).
     
    4. Traitement de la rechute
     
    Augmentation isolée du CA125 (asymptomatique, imagerie normale)
    Pas de traitement ou Tamoxifène 20 à 60 mg/j.
     
    Progression ganglionnaire périphérique isolée et unique : exérèse chirurgicale ± radiothérapie puis surveillance.
     
    Progression clinique et radiologique six mois ou plus après l'administration de dérivé de platine :
     
    - Chimiothérapie comportant un sel de platine
     
    Progression clinique et radiologique moins de 6 mois après l'administration de dérivé de platine :
     
    Pas de standard :
     
    - Topotécan (Hycamtin®)
    - Doxorubicine liposomale pegylée (Caelyx®)
    - Folfiri (compassionnel)
    - LV5FU2
    - Gemcitabine compassionnel (Gemzar®)
    - Altrétamine (Hexastat
     
    SURVEILLANCE
    le dosage du Ca125 est pertinent pour surveiller la révolution d'un cancer de l'ovaire (ESMO 2005). Une TDM est indiquée en cas d'élévation du Ca125.
     
     
    REFERENCES
    GERCOR
    ONCOMIP
    SOR 2003
  6. LARZAC
    CANCERS BRONCHO PULMONAIRES
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
    En France
    Incidence : 25 000 nouveaux cas par an en France
    Sex ratio :4 hommes pour une femme.
     
    Les cancers bronchiques représentent la 1ère cause de mortalité par cancer dans les pays industrialisés; ils sont responsables de 16% des décès liés à un cancer.
     
    Prévention
    Le tabac est responsable de plus de 80% des cancers bronchiques. Même un tabagisme passif multiplie le risque par 1,35.
    Une cause professionnelle peut être attribuée à 10 ou 15% des cancers bronchiques ; l'exposition à l'amiante est celle la plus souvent reconnue.
     
    Dépistage
    Une étude réalisée sur plus de 30.000 personnes à risque de cancer du poumon (age médian 60 ans avec un tabagisme moyen de 30 PA). les patients bénéficiaient d'un TDM thoracique annuel entre 1993 et 2005.
    1.3% des scanners initiaux ont permis de diagnostiquer un cancer, 0.3 % des scanner suivants. la survie à dix ans de la population chez qui un cancer à été diagnostiquée était de 80 % (IC 95% : 74 à 85%).
    [Henschke N Eng J Med 2006]
     
    Il n'y a pas à l'heure actuelle de dépistage systématique du cancer du poumon.
     
    Anatomopathologie
    On distingue deux types principaux de cancers bronchiques :
    - les carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) comptent pour 80 à 90% des cancers bronchiques (Leur incidence est en hausse, notamment chez les femmes);
    Ils subdivisés en trois sous-types principaux :

    - le s ad é nocarcinome s
    - le s carcinome s é pidermo ï de s
    - le s carcinome s indiff é renci é s à grande s cellule s (avec parfoi s une diff é renciation neuro-endocrine).
     
    - les carcinomes bronchiques à petites cellules (CBPC). Ils comptent pour 10 à 20 % (Leur incidence est en baisse).
     
    Classification
    La classification TNM s'applique à tous les types histopathologiques de cancers bronchiques. Mise à jour en 1997, elle est fondée sur le pronostic, plus précisément sur la survie globale.
     
    T (tumour)
    T0 absence de tumeur
    Tis carcinome in situ
    T1 tumeur de moins de 3 cm, entourée de poumon ou de plèvre, sans envahissement proximal de la bronche souche
    T2 tumeur de plus de 3 cm, ou tumeur qui atteint la plèvre viscérale ou la bronche souche, tout en restant distante de plus de 2cm de la carène, ou atélectasie étendue à la région hilaire mais non à tout le poumon
    T3 tumeur qui envahit la paroi thoracique (y compris le sommet), le diaphragme, la plèvre médiastinale ou le péricarde, ou tumeur proche (< 2 cm) de la carène (sans l'envahir);
    T4 tumeur qui envahit le médiastin, la carène, les gros vaisseaux, le cœur, l'œsophage ou la trachée, le corps vertébral, d'un épanchement pleural positif, atteinte péricardique, ou d'un nodule satellite dans le même lobe pulmonaire
     
    N (node)
    N0 absence de métastase aux ganglions régionaux
    N1 péri-bronchiques ou hilaires homolatéraux
    N2 métastases aux ganglions médiastinaux homolatéraux ou sous-carénaires
    N3 métastases aux ganglions médiastinaux ou hilaires controlatéraux, ou aux ganglions sus-claviculaires
     
    M (metastasis)
    M0 absence de métastase à distance
    M1 présence de métastase à distance (y compris un nodule satellite dans un lobe pulmonaire non envahi par la tumeur primitive)
     
    Définis en fonction du TNM, les stades sont fondés sur des critères pronostiques mais restent imparfaits en raison de l'hétérogénéité au sein d'un même stade.
     
     
    PRONOSTIC
     
    CBNPC
    Stade I fréquence 25 %
    IA : T1N0M0 survie à 5 ans : 60 %
    IB : T2N0M0 38 %
    Stade II10 %
    IIA : T1N1M0 34 %
    IIB : T2N1M0, T3N0M0 23 %
    Stade III 35 %
    IIIA : T3N1M0, T1-3N2M0 10 %
    IIIB : T4N0-2M0, T1-4N3M0 5%
    Stade IV 30%
    (médiane de survie : 8-10 mois)
     
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
    CBNPC
    Le bilan de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires repose sur le scanner thoracique.
    Quand une intervention chirurgicale est envisageable, il est recommandé que tout ganglion médiastinal supérieur à 1cm pouvant modifier la procédure thérapeutique soit biopsié. La méthode adéquate, médiastinoscopie, thoracoscopie ou biopsie transbronchique, voire thoracotomie dépend du siège des ganglions.
    En cas de doute sur une extension médiastinale controlatérale et/ou métastatique, la réalisation d'une tomographie à émission de positons (TEP) contribue à réduire le nombre de thoracotomies inutiles.
    Tout épanchement pleural accessible doit être prélevé pour analyse cytologique.
    Le bilan d'extension à distance comprend systématiquement un scanner du foie et des surrénales, une imagerie cérébrale et une scintigraphie osseuse. La réalisation d'un Pet Scan semble être une procédure de choix en cas de doute pour éliminer une extension métastatique.
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
    1. La chirurgie
     
    Selon le siège de la tumeur et son extension, le chirurgien réalise une lobectomie, une bilobectomie ou une pneumonectomie.
    Un curage médiastinal homolatéral y est associé, même si son étendue est controversée.
    Chez des patients d'une opérabilité limite, une segmentectomie, voire une résection atypique ("wedge resection") peuvent être discutées (avec des résultats inférieurs aux procédures classiques).
    La mortalité post-opératoire immédiate tend à diminuer.
    L'envahissement du médiastin par la tumeur (T4 / IIIB) est une contre indication a la chirurgie première (sauf exception et chirurgie lourde
    La présence de ganglions controlatéraux hilaire ou médistinaux est une contre indication à la chirurgie (N3 / IIIB)
     
    2. La radiothérapie
    Une radiothérapie exclusive à visée curative ne devrait pas délivrer moins de 60 Gy dans la tumeur primitive, ses extensions et les aires ganglionnaires hilaires et médiastinales homolatérales. Le volume cible comprend pour 40 à 45 Gy les deux creux sus-claviculaires en cas de tumeur supérieure.
    A titre adjuvant la radiothérapie délivre 45 Gy dans le médiastin.
    La radiothérapie conformationnelle permet de réduire l'incidence des effets secondaires tardifs, et d'augmenter la dose au volume tumoral jusqu'à 65-70 Gy. Le bénéfice d'une augmentation de dose est à l'étude.
    L'irradiation avec modulation d'intensité (IMRT) et les techniques d'irradiation avec assouvissement aux mouvements respiratoires (Gatins) sont en évaluation et devraient permettre de réduire la toxicité. L'effet anti-tumoral de l'intensité de dose n'est pas prouvé.
     
    La chimiothérapie
    Les médicaments considérés comme actifs dans les cancers non à petites cellules sont le cisplatine et le carboplatine, l'ifosfamide, la mitomycine C, la vinorelbine, le paclitaxel, le docétaxel, la gemcitabine et le permetrexed. La référence reste une association de deux médicaments, rarement trois, avec en principe un platine.
    De plus les thérapies ciblées, en particulier les inhibiteurs des récepteurs à l'EGF, entrent dans l'arsenal thérapeutique (geftinib IRESSA, erlotinib TARCEVA, cetuximab).
    bévacuzimab : dans une série de patients très sélectionnés (CNCP non épidermoides, pas de risque hémorragiques PS 0 ou 1, absence de métastases cérébrales ) chez des patients IIIB ou IV la survie globale et sans progression est améliorée de 2 mois avec néanmoins un risque hémorragique non négligeable. [sANDLER N eng J Med 2006]
     
     
    STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
     
    Stades I, II et IIIA (N1)
    L'exérèse chirurgicale est le traitement de choix. Cependant, moins de 50% des patients sont opérables du point de vue de leur état général.
    Chez les patients atteints à un stade I ou II non opérables, le traitement de référence est la radiothérapie. Néanmoins les associations chimio-radiothérapiques surtout concomitantes sont toujours plus efficaces que la radiothérapie seule.
    Dans les formes opérables même localement évoluées, la chimiothérapie néo adjuvante n'a pas formellement démontré son efficacité.
     
    La radiothérapie adjuvante, post-opératoire, n'est pas un standard. Si la résection chirurgicale est incomplète, elle parait légitime dans le but de diminuer le risque de progression locale. En cas de résection complète, les données de la littérature sont contradictoires: la radiothérapie est inutile voire délétère pour certains, et efficace en terme de contrôle local pour le pN2 pour les autres.
    A l'opposé, la chimiothérapie adjuvante doit être considérée comme un standard thérapeutique dans les stades IB (T2N0) avec un gain absolu en survie de 10 à 15% pour les stades IB et II.
    Sont validés : 4 cycles de CDDP-vinorelbine-, 4 cycles de paclitaxel-carboplatine, voire toute chimiothérapie comportant entre 240-300 mg/m2 de platine. L'UFT pendant 2 ans n'a été validé que dans des études asiatiques n'incluant que des stades IB.
     
    2. Stade IIIA (N2) et certains T4N0 potentiellement résécables et opérables :
     
    La chirurgie doit être systématiquement discutée, parfois après traitement d'induction de chimiothérapie. Sont considérées comme non résécables après éventuellement médiastinoscopie :
     
    - atteinte N2 sous aortique
    - atteinte N2 droite Bulky
    - atteinte N3
    - épanchement pleural positif
     
    Les patients opérés reçoivent le plus souvent une radiothérapie post opératoire, parfois sensibilisée par une chimiothérapie concomitante selon les données anatomopathologiques (en particulier pour les résections R1 ou R2). En l'absence de chimiothérapie néoadjuvante, une chimiothérapie adjuvante semble indiquée.
     
    3. Stade III non extirpable et stade I-II non opérable (après vérification du statut non métastatique).
     
    La chimiothérapie (2-3 cycles) suivie de radiothérapie (chimio-radiothérapie séquentielle) augmente la survie à 2 ans de 4 à 10%, essentiellement en retardant l'apparition des métastases.
    Cependant la chimioradiothérapie concomitante est supérieure à la radiochimiothérapie séquentielle en améliorant le control local et en retardant l'apparition des métastases.
     
    La radiothérapie bifractionnée, plus ou moins accélérée, est supérieure à la radiothérapie. Mais l'adjonction d'une chimiothérapie concomitante efface cet avantage en augmentant la toxicité des traitements bifractionnés.
     
    La chimioradiothérapie concomitante peut être considérée comme un standard thérapeutique dont les modalités restent à définir :
    - Chimiothérapie d'induction seule à priori peu faisable et sans bénéfice.
    - Chimiothérapie de consolidation probablement active mais peu faisable en cours d'évaluation.
    - Association chimioradiothérapie concomitante. Les plus fréquemment utilisées :
     
    - VP 16-CDDP-RT (chimiothérapie pendant semaine 1 et 4 de la radiothérapie)
    - Paclitaxel-Carbo-RT (chimiothérapie hebdomadaire)
    - Docetaxel-Platine-RT (chimiothérapie hebdomadaire)
    - Vinorelbine-Platine-RT (chimiothérapie pendant semaines 1 et 4 de la radiothérapie)
     
    - Les modalités de la radiochimiothérapie concomitante restent en évaluation. Il est donc recommandé d'inclure les patients dans des protocoles d'étude.
    - La chimiothérapie exclusive pour des formes non métastatiques n'est pas éthique sauf dans les formes non irradiables (fonction ventilatoire, volume cible incompatible avec une irradiation, épanchement pleural positif)
     
    4. Stade IV
    Le traitement de référence est une polychimiothérapie comprenant du cisplatine. Aucune combinaison ne peut être reconnue comme significativement supérieure aux autres.
     
    Néanmoins les nouvelles associations sans platine semblent donner des résultats équivalents. La chimiothérapie apporte un allongement de la survie de 10% à un an, un allongement de la médiane de survie de 1,5 mois et une amélioration de la qualité de vie.
     
    L'apport des nouvelles molécules est important aussi bien chez les patients non prétraités (vinorelbine, gemcitabine et paclitaxel) que chez les patients prétraités (docétaxel, irinotécan).
     
    Les inhibiteurs de la tyrosine kinase des récepteurs à l'EGF sont actifs en 2ème ou 3ème ligne en terme de bénéfice clinique (geftinib) voire en survie (erlotinib). Néanmoins ces thérapies ciblées associées à la chimiothérapie de première ligne sont inactives. Ces molécules ne semblent actives que pour certaines mutations géniques de R-EGF expliquant l'activité du geftinib chez les patientes non fumeuses présentant un adénocarcinome, et globalement dans les carcinomes bronchiolo-alvéolaires. Le cetuximab, anticorps monoclonal anti-EGF, est à l'étude et n'est donc pas recommandé.
     
    Exemples de chimiothérapies de première ligne (patients non prétraités) :
     
    a) 1ère ligne :
    Taux de réponse
    cisplatine-vinorelbine 25-30 %
    cisplatine-paclitaxel 26-44 %
    cisplatine-docetaxel 26-44 %
    cisplatine-gemcitabine 31-41 %
    carboplatine-paclitaxel 22-27 %
     
    La médiane de survie est comparable avec ces différents régimes, variant de 8 à 10 mois.
     
    b) 2ème ligne : l'association pemetrexed-cisplatine est équivalente au docetaxel monothérapie, avec un meilleur profil de tolérance. La place des inhibiteurs du R-EGF est en discussion.
     
    c) Patient de plus de 70 ans et/ou PS supérieur ou égal à 2 :
    monothérapies : Gemcitabine ou Vinorelbine
     
    [
  7. LARZAC

    PNET et Ewing

    Par LARZAC,

    envoyé sur wikipédia le 12 mars 2006
     
    PNET ET TUMEURS D'EWING
     
    REFERENCE
    EuroEwing
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
    il s'agit d'une tumeur rare, l'incidence est de 3/1.000.000. elle est exceptionnelle dans la population d'origine africaine. c'est une maladie du sujet jeune avec 90 des patient de moins de 20 ans et un age médian de 14 ans.
     
     
    Pronostic
    Le pronostic transformé dans les années 70 par l’apport de la chimiothérapie. la survie à 5 ans est de 60% pour les tumeurs localisées, elles est de 20 % pour les tumeurs métastatiques.
     
    tumeur localisée de bon pronostic :


    < 10 % de r é s idu s tumoral apr è s chimio n é o-adjuvante et chirurgie
    petit volume (<200 ml) mai s inop é rale d'embl é e
    petit volume (<200 ml) et op é r é e d'embl é e
    petit volume et op é r é e apr è s radochimioth é rapie.
    Tumeurs localisées de haut risque


    > 10 % de cellule s r é s iduelle s identifiable s apr è s chimioth é rapie
    gro s volume (>200 ml) mai s inop é rale d'embl é e
    gro s volume (>200 ml) et op é r é e d'embl é e
    gro s volume et op é r é e apr è s radochimioth é rapie.
     
    les tumeurs métastatique


    pr é s ence de m é ta s ta s e s extra pulmonaire s .
     
     
    ANATOMIE PATHOLOGIQUE
    Prolifération de petites cellules tumorales rondes sans production osseuse. Il s'agit d'une tumeur neuro ectodermique osseuse ou extra osseuse. Le terme de sarcome (origine mésenchimateuse est donc impropre)
    Cytogénétique : translocation spécifique t(11 ;22), plus rarement t(21 ;22) ou autres permet de confirmer le diagnostic dans plus de 90% des cas.
    La protéine synthétisée MIC2 est responsable de la transformation tumorale.
     
     
    DIAGNOSTIC


    - Biop s ie chirurgicale pour hi s tologie et biologie mol é culaire (voire euro-ewing)
    - 2 BOM et 10 my é logramme s
    - Radiographie et IRM de la l é s ion primitive
    - S cintigraphie o s s eu s e (rare s locali s ation s econdaire s o s s eu s e s ) ou TEP s can
    - TDM s i o s plat ou l é s ion pelvienne
    - TDM thoracique (m é ta s ta s e s pulmonaire s
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
    Les drogue suvantes sont habituellement efficace dans les sarcomes d'Ewing : vincristine, actinomycine, cyclophosphamide ifosfamide, VP16, adriamycine
    le protocole EuroEwing compare la toxicité et l'efficacité en entretien de l'ifosfamide et de la cyclophosfamide (VAI vs VAC).
     
    VIDE
    Vincristine 1.5 mg/m² J1
    Ifosfamide 2 g/m²/j J1 J2 J3
    Doxorubicine 20 mg/m²/j J1 J2 J3
    Etoposide 150 mg/m²/j J1 J2 J3
     
    VAI
    Vincristine 1.5 mg/m² J1
    Actinomycine 0.75 mg/m²/j J1 J2
    Ifosfamide 2 g/m²/j J1 J2
     
    VAC
    Vincristine 1.5 mg/m² J1
    Actinomycine 0.75 mg/m²/j J1 J2
    Cyclophosphamide 1500 mg/m² J1
     
    Intensification
    Busulfan melphalan
     
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
    Inclure le patient dans le protocole Euro EWING, sauf pour PNET du SNC
     
    Tumeur localisée opérable


    - 6 VIDE n é o-adjuvant
    - chirurgie tumeur primitive (con s ervative s i po s s ible) ou radioth é rapie en ca s de tumeur non op é rable.
    - Chimioth é rapie adjuvante un cycle de VAI
    - Con s olidation en fonction de la r é pon s e hi s tologique
    - S i inferieur à 10% 7 VAC v s 7 VAI
    - S i s uperieur à 10% 7 VAI v s inten s ification (bu s ulfan ifo s phamide)  
    Tumeur localisée inopérable ou opérée d’emblée


    S i in é valuable (op é r é e d ’ embl é e ou inop é rable)
    Volume initial < 200 ml 7 VAC v s 7 VAI
    Volume initial > 200 ml 7 VAI v s inten s ification
     
    Tumeur localisée nécessitant Rx précoce
    Exérèse incomplète R1 ou R2
    Mauvaise réponse histologique
     
    Tumeurs métastatiques au poumon ou plevre
    VAI + radiothérapie
    vs chimiothérapie haute dose
     
    Tumeurs métastatique hors poumon et plevre
    absence d'étude randomisée.
  8. LARZAC

    FICHE TYPE

    Par LARZAC,

    les parties en italiques correspondent aux options
    le rationnel du traitement est dans la partie MODALITÉ THÉRAPEUTIQUE
     
    rechercher une classification générale (type EMC) pour toutes les lésions
    fixer des règles simples pour chaque chapitre
    Ex :
    diagnostic
    I définir les moyens diagnostic utilisables, avec les références pour chaque page
    II mettre en encadré la synthèse des moyens utilisables
    reprendre les classification des références internationales
     
    GENERALITES
    Epidémiologie
    Prévention
    Dépistage
     
    DIAGNOSTIC
    Bilan initial
    Anatomo-pathologie
    Classifications
    Facteurs pronostics
    Bilan diagnostic
     
     
    MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES
    généralités
    présentation des différentes méthodes et leur indication
     
    pour comprendre le traitement, les références biblio la pharmacologie
    Chirurgie
    Radiothérapie
    Chimiothérapie
     
    STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
    détaillée par stade de la maladie
    pour agir, ce paragraphe doit donner l'ensemble des données nécessaire pour pouvoir appliquezr les protocoles
    définir d'abord des protocoles en les codant puis les attribuer en fonction du diagnostic
     
    SURVEILLANCE
    recommandations
     
     
     
    REFERENCES
  9. LARZAC

    Lymphome B à grande cellule

    Par LARZAC,

    Lymphomes B à grandes cellules
    REFERENCE
     
    Oncomip Hématologie
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Classification
     
    Classification de Ann Harbor
    Stade I : un seul site ganglionnaire.
    Stade II : plusieurs sites du même coté du diaphragme.
    Stade III : plusieurs sites des deux cotés du diaphragme.
    Stade IV : atteinte viscérale.
    NB : la moelle osseuse est un viscère, la rate est un ganglion.
    E atteinte de contiguïté.
    S atteinte splénique.
    A pas de signe généraux clinique d’évolutivité.
    B présence de signes généraux cliniques d’évolutivité (fièvre, amaigrissement >10% poids du corps, sueurs nocturnes).
    a pas de signe biologique d’évolutivité.
    b présence de signes biologiques d’évolutivité (VS>25).
     
    International pronostic index (IPI) adapté à l’âge
    Index OMS : 0,1 contre >2.
    LDH : < ou > à la norme du laboratoire.
    Stade Ann Arbor : I, II ou III, IV.
     
     
    B DIAGNOSTIC
     
    Compte-rendu anatomo-pathologique complet de la biopsie avec immuno-histo-chimie.
    Hémogramme : FNS, plaquettes, VS.
    Hémostase : TP, TCA, Fibrinogène.
    Biochimie : Fonction rénale, bilan hépatique, LDH, CRP, β2 micro globuline
    Electrophorèse des protides sanguines + Immunofixation des protides sanguines avec le taux d’albumine (maladie de Hodgkin) et le taux de gammaglobuline.
    Immunophénotypage si lymphocytes atypiques circulants.
    Myélogramme indispensable en cas de présentation cytopénique.
    Biopsie ostéo-médullaire
    Sérologies VIH 1 et 2, Hépatite B et C, EBV.
    Scanner Thoraco-abdomino-pelvien avec mesures précises de toutes les lésions.
    RxT, ECG, Fraction d’éjection ventriculaire isotopique (FEV) ou échocardiographique.
    β HCG pour les femmes non ménopausée.
    Bilan de lymphomes optionnels
    PET SCAN (maladie de Hodgkin, lymphomes agressifs).
    Ponction lombaire (un tube en cytologie, anatomo-pathologie, biochimie, bactériologie) en fonction du protocole (lymphomes agressifs).
    BCL2 sang et moelle si lymphome folliculaire (anatomo-pathologie).
    Phénotypage HLA du patient et de sa fratrie si moins de 65 ans (sur demande de la RCP).
    Bilan martial : fer sérique, ferritine, transferrine, capacité de fixation.
    Bilan d’hémolyse : réticulocytes, Haptoglobine, test de Coombs.
    Autres sérologies : CMV, hépatite A, toxoplasmose, herpès.
    CECOS pour les hommes (à proposer), cryoconservation des ovaires.
     
    C MODALITES THERAPEUTIQUES
     
    la chirurgie ne fait pas partie de l'arsenale thérapeutique
     
    la chimithérpie a base d'anthracycline
     
    Protocole R-CHOP
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    ENDOXAN 750 mg/m2 IV J1.
    ADRIBLASTINE 50 mg/m2 IV J1.
    ONCOVIN 1,4 mg/m2 IV J1 (max. 2 mg).
    PREDNISONE 40 mg/m2 per os J1 à J5
    (J1=J21 ou J1=J14 avec FCH systématiques)
     
    Protocole R-DHAP
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    DECTANCYL 40 mg per os J1 à J4.
    Hydratation 2L NaCl iso avant Platine et 1L après Platine.
    ARACYTINE 2 g/m2x2 à 12h IV J2.
    CISPLATYL 100 mg/m2 IV J1.
    GRANOCYTE 150 μg/m2/j SC J6 à J13.
    J1=J21.
     
    les thérapies ciblées
     
    l'intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches
     
     
    D STRATEGIES THERAPEUTIQUES
    Patients <60 ans, IPI 0
    6 cures de R-CHOP
     
    Patients <60 ans, IPI 1
    8 cures R-CHOP et 4 PL.
     
    Patients <60 ans, IPI>1
    8 cures R-ACVBP et 4 PL
    indication d’autogreffe a discuter en RCP.
     
    Patients >60 ans, IPI 0
    6 cures R-CHOP, pas de PL.
     
    Patients >60 ans, IPI>= 1
    8 R-CHOP, 4 PL.
     
    Rechute de lymphome B à grande cellule
    chimiothérapie de rattrapage
    Patients de moins de 60 ans
    R-ICE R-MIME ou R-DHAP
    - recueil de CSP
    Patients entre 60 et 65 ans
    R-MIME.
    Patients entre 65 et 75 ans
    R-MIME 2/3 dose.
    Patients de plus de 75 ans
    R-GEMOX.
     
    Rechute chimiosensible et patient éligible pour une intensification
    en cas de maladie chimiosensible
    - conditionnement par BEAM
    autogreffe de consolidation
  10. LARZAC

    Hormonothérapie

    Par LARZAC,

    HORMONOTHERAPIE
     
    cycle de l'oestrogène
    chez la femme ménopausée, l'androsténédione est convertie dans les tissue périphérique en oestrone garce au complexe enzymatique de l'aromtase. L'oestrone est ensuite convertie en oestrogène.
     
    Anti-aromatase
     
    Anastrosole (ARIMIDEX): inhibiteur non stéroïdien de l'aromatase.
    l'etude ATAC a montré la supériorité de l'anaqstrozole par rapport au tamoxifène en terme de survie sans récidive. la survie globale n'est pas modifiée. le risque de cancer controlatéral est diminué de 50% par apport au tamoxifène.
    l'anastrosole est prescrit à la dose de 1 mg/j
    Indication :
    traitement adjuvant du cancer du sein chez la femme RH+ ménopausée
    traitement du cancer du sein à un stade avancé.
    Surveillance
    ostéodensitométrie osseuse avant la mise en route du traitement puis après un an puis égulièrement
    Bilan lipidique


    Chole s terol total
    Triglyc é ride s
    Chole s terol HDL
  11. LARZAC

    Myélome multiple

    Par LARZAC,

    MYELOME MULTIPLE
     
    REFERENCE
    Oncomip HEMATOLOGIE
     
    A GENERALITES
     
    Classification
     
    Classification (Durie et Salmon)
     
    Stade I : tous les critères suivants sont présents :
     
    Hb> 10 g/dl
    Ca < 2,6 mmol/l
    Os : une lésion osseuse maximum
    IgG < 50 g/l ou IgA < 30 g/l
    Protéinurie de Bence-Jones < 4 g/24h
     
     
     
    Stade II
     
    absence de critères de stade I ou III
     
     
     
    Stade III : présence d’au moins un des critères suivants :
     
    Hb < 8,5 g/dl
    Ca > 3 mmol/l
    Os : deux lésions ou plus
    IgG > 70 g/l ou IgA > 50 g/l
    protéinurie de Bence-Jones > 12 g/24h.
     
     
     
    Sous-classification :
     
    Stade A : créatininémie < 20 mg/l ou 180 μmol/l
    Stade B : créatininémie > 20 mg/l ou 180 μmol/l.
     
     
     
     
    B DIAGNOSTIC
     
    NFS (formule), plaquettes, Réticulocytes, VS
    Bilan de coagulation
    Bilan biochimique général (BBG), CRP
    β micro globuline 2
    Electrophorèse des protides (sang + urines)
    Immunofixation des protides (sang + urines)
    Dosage pondéral des immunoglobulines.
    Dosage des chaînes légères sanguines et urinaires.
    Protéinurie des 24h et recherche de protéinurie de Bence-Jones.
    Groupage sanguin ABO, Rhésus, Kell, phénotype étendu, RAI.
    Myélogramme.
    Cytogénétique : délétion du chromosome 13 en FISH :
     
    Holosquelette
    IRM pelvi-rachidienne surtout si les radios osseuses sont normales
     
    Sérologies VIH 1 et 2, HTLV1 et 2, Hépatite ABC, sérothèque.
    β-HCG pour les femmes non ménopausées.
     
    ECG, Radiographie Thoracique.
    Typage HLA (sur prescription).
     
     
    C METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Chimiothérapie
     
    les principaux protocoles utilisés sont des protocoles à base d'anthracycline (VAD) ou de platine-VP16 (DCEP). L'autogreffe a montré son interet (mephalan haute dose), le nombre reste à préciser
    VAD classique (IVC)
    ONCOVIN 0,4 mg/j J1 à J4 IVC.
    ADRIBLASTINE 9 mg/m2/j J1 à J4 IVC.
    DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.
    J1=J28.
     
    VAD bolus
    ONCOVIN 1,6 mg J1 IVD.
    ADRIBLASTINE 36 mg/m2 J1 IVD.
    DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.
    J1=J28.
     
    DCEP
    ENDOXAN 400 mg/m2/j J1 à J4 IVC.
    CISPLATINE 15 mg/m2/j J1 à J4 IVC.
    ETOPOSIDE 40 mg/m2/j J1 à J4 IVC.
    DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.
    J1=J28.
     
    les thérapies ciblées ont apporté un bénéfice certain en première ligne et en entretien, les protocoles actuels cherches a positionner ces nouvelles molécules dans la stratégie thérapeutique
    THALIDOMIDE
    REVLIMID
    VELCADE
     
    Radiothérapie
     
    Chirurgie
    Gestes osseux permis.
     
    Traitement de support
    Biphosphonates (AREDIA ou ZOMETA) recommandés.
    Epo et GCSF permis.
     
     
    D STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    Première ligne , sujet jeune (<65 ans), stade I
    PROTOCOLE IFM 01-01 (stades I sans facteurs de mauvais pronostic):
     
    bras abstention.
    bras ZOMETA mensuel.
     
     
     
    Première ligne sujet jeune (<65 ans), stade II et III
    PROTOCOLE IFM 05-01 (Induction et autogreffe):
     
    bras 6 VAD (en hospitalisation 4 jours).
    bras 6 DEX-Velcade
    bras 4 VAD puis 2 DCEP x2
    bras 4 DEX-Velcade puis 2 DCEP
    traitement d’intensification : 1 ou 2 autogreffes de CSP conditionnée par MEL 200
     
     
     
     
    Entretien post autogreffe, sujet jeune
     
    PROTOCOLE IFM 05-02
     
    - bras REVLIMID (analogue per os de la THALIDOMIDE).
    - bras PLACEBO.
     
     
    traitement de la progression : THAL-DEX ou REVLIMID-DEX suivant le bras initial.
     
    Mini allogreffe
    PROTOCOLE IFM 05-03 (place de la mini-allogreffe):
    patients de 18 à 65 ans.
    myélome stade II ou III.
    Bêta 2 et del 13 faites et un des deux est positif
    Indication pour les patients jeunes avec donneur HLA identique et porteur d’un myélome avec un facteur de mauvais pronostic (bêta 2 ou del 13) qui sont en réponse partielle < à 90 % :
    conditionnement de mini-allogreffe avec VELCADE en entretien.
     
     
    Rechute sujets jeunes < 65 ans
    Dépend du traitement initial et du protocole en cours. de nombeuses options sont possibles :
    THAL-DEX
    REVLIMID-DEX
    THAL-DEX VELCADE
    REVLIMID-DEX-VELCADE
    DEX-VELCADE
    VAD +/- VELCADE
    MELPHALAN PREDNISOLONE
    Intensification
     
     
    Sujets âgés > 65 ans : PREMIERE LIGNE
     
    Le traitement de référence est MP-THAL
    PROTOCOLE VISTA :
     
    bras MP.
    bras MP-Velcade.
     
     
     
    d) Sujets âgés > 65 ans : RECHUTE
     
    choix du traitement de rechute +/- VELCADE
    VAD ou MP ou THAL-DEX
     
    Patients hors protocole:
    toutes les associations sont possibles : Thalidomide, Dexamethasone (TD), Velcade, Dexamethasone (VD), Thalidomide, Dexamethasone, Velcade (VTD), Dexamethasone, Revlimid (RD), +/- alkylants (Melphalan).
     
    Cas particuliers :
    AMYLOSE : traitement de référence par Melphalan et Dexamethasone.
     
    E SURVEILLANCE
     
    F PROTOCOLES
     
    4) Les Protocoles :
     
    DEX-VELCADE
    VELCADE 1,3 mg/m2/j J1 J4 J9 J12 IVD.
    DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 et J9 à J12 po.
    J1=J21.
     
    MEL200 (autogreffe)
    MELPHALAN 200 mg/m2 J-2 IV.
    ré injection des CSP J0 IV.
    1 ou 2 intensifications thérapeutiques.
     
    MP (Alexanian)
    MELPHALAN 0,25 mg/kg/j J1 à J4 po.
    CORTANCYL 2 mg/kg/j J1 à J4 po.
    J1=J30.
    VELCADE-DEX-MEL
    VELCADE 1,3 mg/m2/j J1 J4 J8 J11 IV.
    DECTANCYL 40 mg/j J1 à J4 po.
    MELPHALAN 0,25 mg/kg J1 à J4 po.
    J1=J28.
    VELCADE-DEX-THAL
    VELCADE 1,3 mg/m2 J1 J4 J8 J11 IV.
    DECTANCYL 40 mg/m2 J1 à J4 po.
    THALIDOMIDE 100 mg/j continu po.
    J1=J28.
    VMCP
    ONCOVIN 1 mg/m2 J1 IV.
    MELPHALAN 5 mg/m2/j J1 à J4 po.
    ENDOXAN 100 mg/m2/j J1 à J4 po.
    CORTANCYL 60 mg/m2/j J1 à J4 po.
    J1=J21.
    VBAP :
    ONCOVIN 1 mg/m2 J1 IV.
    BICNU 25 mg/m2 J1 IV.
    ADRIBLASTINE 25 mg/m2 J1 IV.
    CORTANCYL 60 mg/m2 J1 à J4 po.
    J1=J21.
  12. LARZAC

    Lymphomes folliculaires

    Par LARZAC,

    LYMPHOMES FOLLICULAIRES
     
    REFERENCE
    Hématologie
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Ils représentent environ 25% des LNH. L'atteinte ganglionnaire est isolée ou diffuse à plusieurs territoires ganglionnaires. L'envahissement médullaire est très fréquent. La tumeur se caractérise par le maintien de la structure ganglionnaire des ganglions, la présence d'une translocation t(14 ;18)entraînant une sur-expression du gène bcl-2.
     
     
    Classification
     
    CLASSIFICATION D'ANN ARBOR
     
    stade I - Un seul groupe ganglionnaire atteint
    - IE un seul site extra lymphatique
    stade II - Deux ou plusieurs groupes ganglionnaires d'un seul côté du diaphragme
    stade III - Atteinte ganglionnaire sus et sous diaphragmatique
    - III1 Splénique et latéro-aortique
    - III2 Splénique, latéro-aortique et iliaque externe
    stade IV - atteinte viscérale, quel que soit le nombre de groupe ganglionnaire
     
    - E : extension viscérale de continuité
    - A : absence de signe clinique d'évolutivité
    - B : fièvre > 38°, sueurs nocturnes, amaigrissement > 10% dans les 6 mois
     
    Index FLIPI
    Age < 60 ans vs > 60 ans
    Hémoglobine : > 12 g/dl vs < 12 g/dl
    LDH : normal vs élevé
    Stade Ann Arbor : I, II vs III, IV
    Sites ganglionnaires : <4 vs > 4
     
    0 ou 1 point par critères : FLIPI de 0 à 5.
     
     
    B DIAGNOSTIC
     
    Compte-rendu anatomo-pathologique complet de la biopsie avec immuno-histo-chimie.
    Bilan sanguin standard
    LDH, CRP, β micro globuline (LLP). 2
    Electrophorèse des protides sanguines + Immunofixation des protides sanguines avec le taux d’albumine (maladie de Hodgkin) et le taux de gammaglobuline.
    Immunophénotypage si lymphocytes atypiques circulants.
    Myélogramme indispensable en cas de présentation cytopénique.
    Biopsie ostéo-médullaire
     
    Sérologies VIH 1 et 2, Hépatite B et C, EBV.
     
    Scanner Thoraco-abdomino-pelvien avec mesures précises de toutes les lésions.
     
    RxT, ECG, Fraction d’éjection ventriculaire isotopique (FEV) ou échocardiographique.
     
    β HCG pour les femmes non ménopausée.
     
    Bilan de lymphomes optionnels
    PET SCAN (maladie de Hodgkin, lymphomes agressifs).
    Ponction lombaire (un tube en cytologie, anatomo-pathologie, biochimie, bactériologie) en fonction du protocole (lymphomes agressifs).
    BCL2 sang et moelle si lymphome folliculaire (anatomo-pathologie).
    Phénotypage HLA du patient et de sa fratrie si moins de 65 ans (sur demande de la RCP).
    Bilan martial : fer sérique, ferritine, transferrine, capacité de fixation.
    Bilan d’hémolyse : réticulocytes, Haptoglobine, test de Coombs.
    Autres sérologies : CMV, hépatite A, toxoplasmose, herpès.
    CECOS pour les hommes (à proposer), cryoconservation des ovaires.
     
     
    C LES METHODES THERAPEUTIQUES
     
    la radiothérapie a une indication limitée dans les LF de faible masse tumorale localisée
     
    le traitement repose sur la chimiothérapie
     
    CHOP, CVP
     
    CLHORAMINOPHENE
    CHLORAMBUCIL 2 à 3 cp/j en traitement continu avec surveillance hématologique.
     
    FLUDARABINE
    oral ou IV protocoles
    R-CF
    R-CFM
    MABHTHERA
    anticorps monoclonal anti CD20
     
     
    D STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    1ère ligne Lymphome folliculaire localisé stade I - II
     
    surveillance
    radiothérapie.
     
     
     
     
    1ère Lymphome folliculaire étendu
     
    surveillance
    CHLORAMINOPHENE per os au long cours
    8 cures R-CVP
    6 cures R-CHOP puis deux cures Rituximab en entretien. poursuite de l'entretien à avaliser en RCP.
     
     
     
    Etude PRIMA (GELA):
    Teste l’intérêt de la maintenance par MABTHERA (R = Rituximab) après une chimiothérapie première par R-CHOP pour 6 cycles dans les lymphomes folliculaires en première ligne thérapeutique et de forte masse tumorale.
    Critères d’inclusion : Lymphomes folliculaires grade I, II ou IIIa, non antérieurement traité.
    Age > 18 ans, OMS < ou = 2, NFS « correcte »,
    Critères de forte masse du GELF :
    Symptômes B, masse > à 7 cm, splénomégalie, plus de 3 sites ganglionnaires de 3 cm, compression, effusion.
    Protocole : 6C de R-CHOP et 2R de plus toutes les 3 semaines puis en cas de réponse complète ou partielle, randomisation entre abstention et maintenance par R une injection tous les 2 mois pendant 2 ans.
     
     
     
    Lymphomes folliculaires en première rechute
    Patients de plus de 65 ans
    Rattrapage en fonction de la rechute localisée ou étendue et du primo-traitement.
    Pour les rechutes après R-CHOP seront favorisés les protocoles associant la FLUDARABINE (FCR, R-FCM).
     
    Patients de moins de 65 ans :
    Traitement standard par chimiothérapie de rattrapage en fonction du primo-traitement, l’utilisation de la FLUDARABINE ne sera pas favorisée pour permettre des collectes correctes de CSP avant autogreffe.
    La chimiothérapie intensive, en consolidation pour les formes de mauvais pronostic ou en rechute avec support de cellules souches hématopoïétiques autologues est réalisée par les associations de type :
    BEAM: bncu, étoposide, aracytine , melphalan
    CBV : cyclophosphamide, bcnu, etoposide (VP16).
    puis greffe de cellules souches périphériques .
    En seconde ligne : DHAP : cisplatine, aracytine, prednisone ou des associations avec l'étoposide ou l'oxaliplatine.
     
    PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
     
    Protocole R-CHOP (J1=J21 ou J1=J14 avec FCH systématiques):
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    ENDOXAN 750 mg/m2 IV J1.
    ADRIBLASTINE 50 mg/m2 IV J1.
    ONCOVIN 1,4 mg/m2 IV J1 (max. 2 mg).
    PREDNISONE 40 mg/m2 per os J1 à J5 ou 100mg/j J1 à J5 pour PRIMA et manteaux.
     
    Protocole MABTHERA :
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    3 modalités: 1 injection par semaine 4 semaines en première ligne.
    1 injection tous les 2 mois pendant 2 ans en maintenance.
    1 injection associée à la chimiothérapie suivant le rythme de celle-ci.
     
    Protocole CHLORAMINOPHENE :
    CHLORAMBUCIL 2 à 3 cp/j en traitement continu avec surveillance hématologique.
     
    Protocole R-CVP :
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    ENDOXAN : 750 mg/m2 IV J1.
    ONCOVIN : 1 mg/m2 IV J1 (max. 2 mg).
    SOLUPRED : 40 mg/m2 PO J1 à J5.
    J1=J21.
     
    Protocole R-FLUDARA (per os):
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    FLUDARA 40 mg/m2 po J1 à J5.
    J1=J28.
     
    Protocole R-FLUDA (IV) :
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    FLUDA 25 mg/m2 IV J1 à J5.
    J1=J28.
     
    Protocole R-FC manteaux :
    MABTHERA 375 mg/m2 IV J1.
    FLUDARA 30 mg/m2 IV J1 à J3.
    ENDOXAN 250 mg/m2 IV J1 à J3.
    GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.
    J1=J28.
     
    Protocole R-FC Houston (LLC) :
    MABTHERA 500 mg/m2 IV J1 à partir du cycle 2 (dose conventionnelle 375 mg/m2 au premier cycle).
    FLUDARA 25 mg/m2 IV J1 à J3.
    ENDOXAN 250 mg/m2 IV J1 à J3.
    GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.
    J1=J28.
     
    Protocole RFC per os :
    MABTHERA 500 mg/m2 IV J1 à partir du cycle 2 (dose conventionnelle 375 mg/m2 au premier cycle).
    FLUDARA 40 mg/m2 per os J1 à J3.
    ENDOXAN 200 mg/m2 per os J1 à J3.
    GRANOCYTE 34 1 inj. SC/j de J7 à J13.
    J1=J28
     
    Inductions de greffe
    Protocole BEAM :
    Hyper hydratation J-8 à J-1.
    BICNU 300 mg/m2 IV J-7.
    VEPESIDE 200 mg/m2 IV J-6 à J-3.
    ARACYTINE 200 mg/m2 IV J-6 à J-3.
    MELPHALAN 140 mg/m2 IV J-2.
    Greffe : ré injection des cellules à J0.
  13. LARZAC

    Testicule

    Par LARZAC,

    Testicule
     
    * Références
    * Généralités
    * La stratégie thérapeutique
    * Les protocoles
     
    0. références
     
    SFU Cancer du testicule 2004
     
    I. Généralités
    1. L'épidémiologie
     
    Le cancer du testicule est rare, 1% des cancers. Il survient entre 20 et 40 ans. Les facteurs de risque sont la cryptorchidie, le cancer controlatéral et le syndrome de Klinefelter.
     
    2. L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)
     
    Parmi les tumeurs germinales qui représentent 95% des tumeurs du testicule, 60% ont un contingent cellulaire unique et 40% sont des tumeurs mixtes. Les séminomes représentent 40 à 50% des tumeurs. Les tumeurs germinales non séminomateuses (TNGS) : carcinome embryonnaire, tumeur du sac vitellin (Yolk sac tumeur), tératome et choriocarcinome représentent 50 à 60% des tumeurs. A ce groupe se rattachent toutes les tumeurs séminomateuses associées à une augmentation du taux d'alpha-foeto-protéine (FP) qui seront traitées également comme des tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs mixtes sont très fréquentes et seront également traitées comme des TGNS. Les autres tumeurs primitives sont les tumeurs à stroma gonadique : tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli, et les tumeurs de la granulosa.
    Le risque de métastase est faible en cas de tératome, majeur en cas de choriocarcinome.
     
    Parmi les tumeurs à contingent cellulaire unique, le séminome représente 30 % des cancers du testicule, le carcinome embryonnaire 3 %, le tératome 2,7 %, le choriocarcinome 0,03 % et les tumeurs du sac vitellin 2,4 %. Les tumeurs mixtes les plus fréquentes associent carcinome embryonnaire et tératome ± séminome, carcinome embryonnaire et sac vitellin ± séminome, carcinome embryonnaire et séminome, tumeur du sac vitellin et tératome ± séminome, choriocarcinome et toute autre histologie.
     
     
     
    DIAGNOSTIC
    1. Examens recommandés
    Examen clinique (des 2 testicules)
    Imagerie :
    tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique et volumétrique ganglionnaire)
    échographie scrotale
    Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (Niveau II-1)
     
    2. Autres examens
     
    *
     
     
    IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
    Echographie hépatique (suspicion localisations secondaires)
    TDM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)
     
     
    3. La classification
     
    Stade I tumeur limitée au testicule. L'atteinte des enveloppes (rete testis, albuginée) ne change pas le pronostic, mais aggrave le risque de métastase
     
    Stade II atteinte des ganglions para-aortiques et rétro-péritonéaux
     
    IIa 1 ganglion atteint <2 cm de grand axe
    IIb 1 ganglion atteint > 2 cm et <5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
    IIc ganglion(s) > 5 cm
     
     
    Stade III atteinte supra-diaphragmatique et/ou viscérale
     
    stade III « non bulky » :
     
    - atteinte ganglionnaire limitée
    - atteinte pulmonaire avec nodules < 2 cm
     
     
    stade III « bulky » :
     
    - atteinte rétropéritonéale extensive
    - nodules pulmonaires > 2 cm
    - atteinte hépatique ou cérébrale
     
     
     
    4. Le pronostic
     
    Tous stades confondus, les séminomes ont une taux de guérison de plus de 80% et les tumeurs non séminomateuses de 75%.
     
    La classification de la Conférence Internationale de Consensus distingue, pour les tumeurs du testicule métastatiques :
     
    Les tumeurs de bon pronostic
    • TGNS (56 % des TGNS) :
    - tumeur testiculaire primitive ou rétropéritonéale primitive
    - et absence de métastases extra-pulmonaires
    - et marqueurs (tous) : FP < 1000 ng/ml, HCG < 5000 UI/L (1000 ng/ml), LDH < 1,5 N
    avec une survie sans progression à 5 ans de 89% et une survie globale à 5 ans de 92%.
     
    • Séminomes (90 % des séminomes) :
    - tout site primitif
    - et absence de métastase extra-pulmonaire
    - et FP normale quel que soit HCG et LDH dont la survie sans progression à 5 ans est de 82% et la survie globale à 5 ans de 86 %.
     
    Les tumeurs de pronostic intermédiaire
    TGNS (28 % des TGNS)
    - avec atteinte testiculaire ou rétropéritonéale
    - et absence de métastase extra-pulmonaire
    - et marqueurs : FP > 1000 ng/ml et < 10000 ng/ml ou HCG > 5000 UI/L et < 50000 UI/L ou LDH > 1,5 N et < 10 N
    La survie sans progression à 5 ans est de 75%, la survie globale de 80%.
     
    Séminomes (10 % des séminomes) :
    - tout site primitif
    - et métastases extra-pulmonaires
    - et FP normales, quel que soit HCG et LDH
    La survie sans progression à 5 ans est de 67%, la survie globale 72%
     
    Les tumeurs de mauvais pronostic
     
    TGNS (16 % des TGNS) :
    - atteinte médiastinale primitive
    - ou métastases extra-pulmonaires
    - ou marqueurs ??FP > 10000 ng/ml ou HCG > 50000 UI/L ou LDH > 10 N
    La survie sans progression à 5 ans est de 41%, la survie globale de 48%.
     
    Séminomes :
    aucune tumeur séminomateuse n'est de mauvais pronostic.
     
    C STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
     
    Pour tous
     
    - Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant orchidectomie) (Niveau II)
    - Orchidectomie par voie inguinale (Niveau II)
     
     
    Autres situations:
    - si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (Niveau II-2)
    - si néoplasie intra-tubulaire en périphérie : radiothérapie scrotale (Niveau II-2)
     
     
     
     
    Les séminomes Pur
     
    Il existe trois paliers de prise en charge des séminomes purs la stratégie thérapeutique du séminome pur sont :
     
    - extension au delà du testicule
    - présence de ganglions > 5 cm
     
     
     
     
    Tumeur limitée au testicule pT1 à pT4, N0, M0
    - Orchidectomie par voie inguinale
    - Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique (+ éventuellement branche iliaque homolatérale) (Niveau I-2)
    Options :
    - orchidectomie puis surveillance (taux de rechute attendu : 15%, rattrapé par chimiothérapie ou radiothérapie).
    - Une injection unique de carboplatine (AUC 7) offre les mêmes résultats à 4 ans en terme de survie sans rechute et de survie globale. Les résultats à 5 ans sont attendus en 2005.
     
     
    Envahissement ganglionnaire non bulky pT1 à pT4, N1 ou 2, M0
    - Chirurgie
    - Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (Niveau II-2)
    - Pas d'irradiation médiastinale
     
    Séminome Bulky ou métastatique pT1 à pT4, N3, M1a ou b
     
    chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (Niveau I-1)
    Pas de radiothérapie
     
    Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines.
    - masse résiduelle < 3 cm : surveillance
    - masse résiduelle > 3 cm : TDM TAP tous les 3 mois tant que la lésion régresse (existence de réponses différée) (Niveau III)
     
    * taille finale < 3 cm : surveillance
    * taille finale > 3 cm : PET scan ± chirurgie (Niveau II-2)
     
     
    TGNS
     
    La stratégie thérapeutique des TGNS sépare les tumeurs limitées au testicule des tumeurs étendues au delà du testicule.
    Pour les tumeurs limitées au testicule et à marqueurs normalisé après la chirurgie, on défini trois niveau de risque (SFU) en fonction du type histologie (carcinome embryonnaire ) et de l'extension de la tumeur primitive (d'envahissement lymphatique ou vasculaire, d'atteinte de la vaginale)
    Pour les tumeurs étendues au delà du testicule ou à marqueurs non normalisés, la stratégie est fonction du groupe pronostique IGCCCG (primitif sus diaphragatique, taux des marqueurs initiaux, métastases extra pulmonaires
     
     
     
     
    TGNS limitée au testicule pT1 à pT4, N0, M0 à marqueurs normalisés
    * Stratégie fonction du risque :
    - bas risque : stade pT1 sans carcinome embryonnaire majoritaire
    - risque intermédiaire : stade > pT2 ou carcinome embryonnaire majoritaire
    - haut risque : stade > pT2 et carcinome embryonnaire majoritaire
    * Modalités techniques :
    - Surveillance : marqueurs / mois pendant 1 an, puis / 2 mois pendant 1 an, puis / 3 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 2 ans ET TDM TAP / 3 mois pendant 1 an, puis / 4 mois pendant 1 an, puis / 6 mois pendant 3 ans ET échographie scrotale si haut risque lésion controlatérale (cryptorchidie, microlithiases diffuses)
    - Curage : curage modifié homolatéral avec conservation nerveuse. Si plus de 3 à 6 ganglions ou si stade pN2 ou si rupture capsulaire : 2 cures de BEP
    - Chimiothérapie : 2 cures de BEP
    * Indications :
    - bas risque : surveillance ou curage (Niveau II-1/II-2)
    - risque intermédiaire : chimiothérapie ou curage (Niveau II-1)
    - haut risque : chimiothérapie (Niveau II-2)
    - Si tératome majoritaire : discuter un curage (Niveau IV)
     
    b pT1 à pT4, N1 à N3, ou M1 ou N0, M0 à marqueurs non normalisés
    * Stratégie fonction du groupe pronostique IGCCCG (Niveau I-1)
    - Bon pronostic : 3 BEP tous les 21 jours
    - Pronostic intermédiaire : 4 BEP tous les 21 jours
    - Mauvais pronostic : 4 BEP tous les 21 jours
    * Bilan de réévaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs, TDM TAP. PET inutile.
    - Marqueurs non normalisés : 4 VeIP
    - Marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal et ablation de toutes les lésions visibles (Niveau II-1)
    - Marqueurs normalisés ET masse < 1 cm ET absence de tératome : surveillance possible
    Si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 cures de VeIP (Niveau III)
     
     
     
     
     
    E SURVEILLANCE
     
     
    Séminomes purs
     
     
    Stade I et II non Bulky
     
    La surveillance, examen clinique, HCG, FP, LDH, radio pulmonaire, est trimestrielle pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans avec un scanner abdominal tous les ans pendant 5 ans.
     
     
    Stade II bulky et III
    La surveillance comprend l’examen clinique, HCG, aFP, LDH, radiographie pulmonaire tous les 2 mois pendant la première année puis tous les 3 mois pendant la 2ème année puis tous les 6 mois pendant 3 ans.
     
    Est en évaluation, la surveillance des masses résiduelles au lieu de la chirurgie pour les stades III
     
    2. Les tumeurs germinales non séminomateuses
     
    Stade I
    Soit curage, les stades I sont traités alors par orchidectomie et dissection (curage) rétropéritonéale (nerve-sparing retroperitoneal lymphadenectomy).
    La surveillance comprend un examen clinique, HCG, FP, LDH, radiographie thoracique tous les mois pendant la 1ère année, puis tous les deux mois la seconde année et tous les 3 mois pendant 3 ans. Un scanner abdomino-pelvien est recommandé tous les 3 mois pendant 1 an, tous les 6 mois pendant la 2ème année puis tous les ans pendant 3 ans.
     
    En cas de traitement sans curage, la surveillance est prolongée pendant 5 ans. Cette attitude n’est possible que si le scanner et les marqueurs sont normaux après la chirurgie (à condition qu’ils aient été élevés avant la chirurgie), si la surveillance peut être menée de façon régulière par le médecin traitant et si le patient en accepte le principe.
    Le taux de rechute est plus important en cas d'embols vasculaires et en présence d'un contingent embryonnaire.
    En cas de normalité des marqueurs avant chirurgie, qui pose un problème de surveillance difficile, il est souhaitable de proposer en adjuvant deux cycles de chimiothérapie selon le protocole BEP car le taux de rechute attendu est de 50%.
     
    Stades IIA et IIB
    Les stades IIA et IIB de bon pronostic sont traités par orchidectomie puis chimiothérapie, 3 cycles BEP ou 4 cycles EP, puis chirurgie des masses résiduelles. Si la tumeur reste alors active, il faut administrer une chimiothérapie de rattrapage. En cas de nécrose ou de fibrose, il faut surveiller: examen clinique, HCG,FP, LDH, radio pulmonaire tous les 2 mois pendant 2 ans puis tous les 3 mois pendant 3 ans, scanner abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans supplémentaires.
     
    Les stades IIa et IIB de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostic recevront 4 cycles de BEP.
     
    Stades IIC et III
    L’orchidectomie est suivie de chimiothérapie, 4 cycles de BEP si mauvais pronostic, 3 BEP ou 4 EP si bon pronostic. Si les marqueurs ne sont pas normalisés, la chimiothérapie de rattrapage est nécessaire. Si les marqueurs sont normalisés, la chirurgie des masses résiduelles est indiquée, suivie en l’absence de contingent tumoral de la surveillance, et en présence de cellules tumorales de la chimiothérapie de rattrapage.
     
    En cas d'urgence, la chimiothérapie peut précéder l'orchidectomie. Celle-ci sera de toute façon toujours réalisée.
     
     
     
     
    III. Les protocoles
     
    BEP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)
    Bléomycine 30 mg dose totale J1 J8 J15
    Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines
    Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
     
    EP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)
    Etoposide 100 mg/m² J1 à J5
    Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines
     
    VeIP (rattrapage) (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28)
    Vinblastine 0,11 mg/kg J1 J2
    Ifosfamide 1200 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines
    Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
     
    La chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches périphériques est expérimentale et peut représenter une option thérapeutique pour des patients sélectionnés selon la classification de Beyer (score 0-2). Possibilité d’inclusion dans le programme TAXIF II. A l’étude, les nouvelles drogues : taxol, oxaliplatine et gemcitabine.
    [retour]
  14. LARZAC

    Adénocarcinome du rectum

    Par LARZAC,

    Adénocarcinome rectal
     
     
    REFERENCE
    FFCD 2005 Cancer du rectum
    A GENERALITES
     
    1. Epidémiologie
     
    En France, l'incidence du cancer du rectum est de 17,6 / 100 000 chez l'homme, et de 8,6 / 100 000 chez la femme. Ceci représente 10 000 nouveaux cas par an en France ou 40 % des carcinomes colorectaux.
    2. L'anatomopathologie
     
    L'adénocarcinome représente 95 à 97 % des cas dans sa forme typique dite " lieberkuhnienne ". Ces cancers sont bien différenciés dans 10 à 30 % des cas, moyennement différenciés dans 50 à 80% et peu différenciés dans 3 à 25%.
    3. Classification
     
    Stade TNM
    T (Tumeur)
    T0 Tumeur non évaluable
    Tis In situ
    T1 Tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse
    T2 Tumeur envahissant la musculeuse
    T3 Tumeur envahissant la séreuse, la sous-séreuse ou dépassant la séreuse ou au-delà de la musculeuse dans la graisse périrectale
    T4 Tumeur envahissant le péritoine au-delà de la séreuse, les organes voisins et/ou extension aux organes voisins
    N (Adénopathies régionales)
    N0 Pas de ganglion
    N1 1 à 3 ganglions
    N2 4 ganglions ou plus
    N4 Adénopathie(s) centrale(s)
    M (Métastases à distance)
    M0 Pas de métastase
    M1 Métastase(s)
     
     
    Stade I : graisse péri-rectale intacte sans métastase ganglionnaire
    pT1-T2 N0 M0
    Dukes A
     
    Stade II :graisse péri-rectale atteinte sans métastase ganglionnaire
    pT3-T4 N0 M0
    Dukes B
     
    IIA = pT3 N0 M0
    IIB = pT4 N0 M0
     
    Stade III : envahissement ganglionnaire
    tous T N1-N2 M0
    Dukes C
     
    IIIA = pT1T2N1M0
    IIIB = pT3T4N1M0
    IIIC = tous T N2M0
     
    Stade IV : métastases à distance
    tous T tous N M1,
    4. Le pronostic
     
    La survie à 5 ans tous stades et traitements confondus, hors protocoles, est de 35 à 40 % :
     
    - T1 T2 N0 : 80 %
    - T3 T4 N0 : 50-60 %
    - N+ musculeuse non dépassée : 45-80 %
    - N+ musculeuse dépassée : 25-30 %
     
    L'histoire naturelle, après chirurgie d'exérèse, donnait 27 % de rechutes locales.
     
     
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
     
    C LES METHODES THERAPEUTIQUES
     
    1. La chirurgie
     
    La marge de sécurité doit être au moins de 2 cm, et au moins 8 ganglions doivent être prélevés et analysés.
     
    L'amputation abdo-périnéale avec curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 inférieur. Son avantage est qu'elle permet l'exérèse complète du méso-rectum, son inconvénient est la colostomie iliaque gauche définitive.
    La résection antérieure avec anastomose colo-rectale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 supérieur et le 1/3 moyen (souvent). Son avantage est d'être non mutilante et de ne pas nécessiter le plus souvent de colostomie de protection. Son inconvénient est qu'elle ne permet que l'exérèse partielle du mésorectum.
    La résection avec anastomose colo-anale et curage ganglionnaire est indiquée pour le 1/3 moyen. Son avantage est l'exérèse complète du mésorectum et son inconvénient la colostomie de protection avec plus de morbidité que l'anastomose colo-rectale.
    L'intervention de Hartmann avec curage ganglionnaire est une chirurgie conservatrice sans rétablissement de la continuité (moignon rectal), indiquée pour le haut/moyen rectum chez les personnes âgées et/ou en cas de perforation ou d'occlusion.
    La chirurgie locale des petites tumeurs a des indications exceptionnelles.
     
    2. La radiothérapie (RT)
    D'une façon générale la radiothérapie doit se discuter en réunion multidisciplinaire et avant l'intervention pour les tumeurs du rectum dont le pôle inférieur est sous le douglas (tumeur du moyen et du bas rectum).
    La radiothérapie pré-opératoire est administrée soit avec un schéma court 5 x 5 Gy en 1 semaine et chirurgie à J7 après (Suède), soit avec un étalement classique de 45 Gy en 5 fractions par semaine en 5 semaines précédant la chirurgie. Son indication est les tumeurs fixées, T4 ou N+ quel que soit T. Son avantage est de diminuer le risque de récidive locale (dans 5 essais sur , elle augmenterait la survie (1 essai positif), elle a moins de morbidité que la RT post-opératoire. Son inconvénient est le Downstaging et une possible augmentation de la morbidité opératoire.
     
    La radiothérapie post-opératoire avec un schéma long 45 à 54 Gy en 4,5 à 5,5 semaines est associée au 5FU continu. Son indication est la tumeur sous-péritonéale réséquée à haut risque de récidive locale (pT3 et pT4 et/ou N+). Elle diminue les risques de récidives locales, elle est standard en Amérique du Nord. Cependant elle augmente la morbidité (jusqu'à 10 % de complications tardives).
     
    La RT palliative peut être indiquée en cas de tumeurs inextirpables/inopérables, le plus souvent associée à 5-FU concomitant (continu et/ou FUFOL).
     
    La RT exclusive curative, par radiothérapie de contact éventuellement associée à radiothérapie externe peut être réalisée dans des cas sélectionnés, petites tumeurs, équipe entraînée.
     
    L'association radio-chimiothérapie concomitante (ARC) avec 5-FU continu est supérieure à l'ARC avec 5-FU bolus : le schéma type comprend 5FU 225 mg/m² continu pendant toute la radiothérapie. L'ARC avec 5-FU plus acide folinique est en cours d'évaluation en pré-opératoire pour les tumeurs T3-T4.
     
    3. La chimiothérapie
     
    Voir chapitre colon.
     
    En situation adjuvante, il n'y a pas de démonstration formelle d'activité, mais les essais comptaient trop peu de patients. L'intérêt de la chimiothérapie adjuvante isolée n'est pas clairement démontré, sauf pour les cancers du rectum intra-péritonéal qui sont assimilés à des cancers coliques.
     
    D STRATEGIES THERAPEUTIQUES
     
    La stratégie thérapeutique est adaptée en fonction des données cliniques et écho-endoscopiques.
     
    mésorectum sain : T1-T2 N0-N+ M0
     
    Recommandation : Chirurgie
     
    - si N0 confirmé par examen de la pièce, pas de traitement post-opératoire ;
    - si N0 avec marges latérales <1mm, radiochimiothérapie.
    - si N+, CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP, ou inclusion dans un essai thérapeutique
    - si N+ avec marges latérales < 1mm ou atteinte du méso : radiochimiothérapie et CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP, ou inclusion dans un essai thérapeutique
    - pour une tumeur T1 < 3 cm de diamètre, bien différenciée, siégeant sur le 1/3 inférieur latéral ou postérieur : une résection locale par voie trans-anale peut être discutée.
     
     
    méso-rectum envahit : T3 N0-N+ M0
     
    Recommandations : Radiothérapie pré-opératoire optionnelle puis chirurgie.
     
    La radiothérapie pré-opératoire est recommandée pour les tumeurs du bas et du moyen rectum, surtout de siège antérieur, chez l'homme, quand la tumeur est circonférentielle et infiltrante et chaque fois que les marges circonférentielles sont insuffisantes sur les examens morphologiques (< 5mm sur l'IRM).
    Si la tumeur est d'emblée résécable sur les données du TR et de l'imagerie pré-opératoire, la radiothérapie peut être faite par le modèle suédois (25 Gy/5 fractions et 5 jours avec délais fin radiothérapie-chirurgie < 7 jours) ou l'étalement classique (45 Gy en 5,5 semaines avec chimiothérapie concomitante, délais fin radiothérapie-chirurgie longs : 5 semaines)
     
    - si pT1-T2 N0 (stade I-II = Dukes A-B) sur la pièce opératoire : pas de traitement post-opératoire
    - si pT3-4N0, une chimiothérapie adjuvante peut se discuter (cf colon)
    - si N0 et marges latérales <1mm ou atteinte du méso radiochimiothérapie si la radiothérapie n'avait pas été faite en pré-opératoire
    - si N1-2 (stade III) sur la pièce opératoire: CT post-opératoire par FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP l ou inclusion dans un essai thérapeutique. Faire également une radiochimiothérapie si marges latérales < 1mm ou atteinte du méso (débuter par radiochimio puis faire FOLFOX4.
    T4N0-N+ M0
    Recommandation: RT 45 Gy ± CT (5FU CI et oxaliplatine) puis tentative d'exérèse en bloc.
     
    - sujet jeune, en l'absence d'extension à distance: exérèse élargie (organes génito-urinaires ou sacrum) discutée cas par cas si l'exérèse peut être curative;
    - si exérèse impossible: poursuite de la RT jusqu'à 60 Gy, laser ou électrocoagulation avec colostomie si nécessaire (non systématique) ou prothèse si la tumeur siège sur le haut rectum.
    - si N+, en post-opératoire: FOLFOX4 x 6 mois à discuter au cas par cas en UCP.
     
    T inopérables ou localement avancées
     
    Chimioradiothérapie concomitante (avec 5-Fluorouracil CI et oxaliplatine)
    Métastases
     
    Traiter comme un cancer du côlon métastatique
    E SURVEILLANCE
    Référence FFCD 2005
    Chez les patients capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie :
    - Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant
    2 ans,
    - Echographie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6
    mois pendant 2 ans,
    - Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans
    - Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale
     
    * sauf si 3 adénomes ou plus dont un > 1 cm ou contingent villeux => à 1 an
    * sauf si HNPCC => tous les 2 ans.
    - Echoendoscopie anastomotique si haut risque de récidive (résection R1-
    R2) : tous les 3 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois les 3 ans suivants.
     
    PROTOCOLES GERCOR
     
    Chimiothérapie adjuvante :
     
    Essai AERO R98 : AERO-GERCOR-FFCD-FNCLCC
    Essai randomisé de phase III comparant deux chimiothérapies après exérèse d'un adénocarcinome du rectum stade B2 ou C : 5FU + acide folinique ou LV5FU2 + irinotécan
    5FUFOL Mayo clinic ou LV5FU2 seul vs LV5FU2 plus irinotécan en post-opératoire
    Coordonnateur principal: P Piedbois (Paris)
     
    Association radiochimiothérapie adjuvante (ouverture prévue 2ème semestre 2005)
     
    PAC ACCORD, Actions concertées dans les Cancers COloRectaux et Digestifs
    PROTOCOLE ACCORD 12/0405, ESSAI INTERGROUPE : FFCD - GERCOR - SFCD - AERO - SFRO. Essai randomisé de phase III comparant l'effet pré-opératoire d'une association radio-chimiothérapie (Capecitabine - oxaliplatine) vs celui d'une association radio-chimiothérapie 5FU/AF sur la stérilisation de la pièce opératoire dans les cancers résécables du rectum T3-T4 N0-2 M0.
    Coordonnateur principal : JP Gerard
  15. LARZAC
    CANCER DE LA PROSTATE
     
    REFERENCE
    GERCOR Cancer de la prostate
    SFU cancer de la prostate 2004
    GENERALITES
     
    1. L'épidémiologie
     
    Le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme en France et première cause après 70 ans (9 000 décès par an). Le risque est plus élevé chez les patients en hyper-oestrogénie (cirrhose) et chez les apparentés du premier degré d'un sujet atteint (RR 2 à 3).
     
    Il faut souligner l'importance du dépistage par le toucher rectal et le dosage du PSA qui permet une réduction du taux de mortalité des groupes dépistés par rapport aux groupes contrôles.
     
    2. L'anatomopathologie
     
    Il s'agit d'un adénocarcinome dans plus de 95 % des cas.
     
    Le score histologique de Gleason de 2 à 10 a une valeur pronostic (2 : différencié, 10 : indifférencié).
     
    3. Classification
     
    TNM 1997 (et ancienne classification)
     
    T (Tumeur)
    T1 Découverte histologique fortuite (TR non suspect)
    T1a sur < 5 % du tissu réséqué (stade A1)
    T1b sur > 5 % du tissu réséqué (stade A2)
    T1c biopsie à l'aiguille positive, effectuée devant un PSA élevé
    T2 Tumeur limitée à la glande prostatique
    T2a Tumeur envahissant la moitié ou moins d'un seul lobe
    T2b Tumeur envahissant plus de la moitié d'un seul lobe
    T2c Tumeur envahissant les deux lobes
    T3 Tumeur extracapsulaire
    T3a Extension extracapsulaire
    T3b Tumeur envahissant la ou les vésicule(s) séminale(s)
    T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
    N (Adénopathies régionales)
    N0 pas d'atteinte ganglionnaire
    N1 atteinte des ganglions régionaux
    M (Métastases à distance)
    M0 pas de métastases à distance
    M1 métastases à distance
    M1a adénopathie(s) non régionales
    M1b os
    M1c autres localisations
     
    La fréquence de l'extension ganglionnaire et métastatique est corrélée au stade T, au score de Gleason et au taux de PSA.4. Le pronostic
     
    Les facteurs pronostiques sont le stade TNM, le score de Gleason et l'hormonosensibilité.
     
    Aux stades T1 et T2, la survie est comparable à celle de la population générale du même âge, quel que soit le type de traitement local.
     
    Au stade T3 (stade C), la survie est de 50 à 70 % à 10 ans, en fonction du stade N et du score de Gleason.
     
    Dans les formes métastatiques, la médiane de survie chez les patients hormonosensibles est de 36 mois, et de 12 mois en cas d'hormonorésistance.
     
    B METHODES THERAPEUTIQUES
     
    1. La chirurgie
     
    L'intervention est la prostatectomie radicale par voie abdominale rétropubienne, parfois par voie périnéale, avec anastomose vésico-urétrale et respect du sphincter, précédée d'un curage ilio-obturateur, éventuellement sous coelioscopie.
    La présence d'un envahissement ganglionnaire doit faire récuser la prostatectomie.
    Dans la mesure du possible, il faut préserver les bandelettes vasculonerveuses (parasympathique des nerfs érecteurs) en fonction de l'extension tumorale sans compromettre la qualité carcinologique de l'exérèse.
     
    Les complications sont génito-urinaires, incontinence dans 10 à 15% des cas, l'impuissance immédiate dans 70 à 100%, la sténose urétrale dans 5 à 15 %.
     
    Le taux de PSA doit être nul après prostatectomie radicale, la persistance d'un taux résiduel signe la persistance de tissu prostatique.
     
    2. Les radiations ionisantes
     
    La radiothérapie externe est réalisée de manière conformationnelle après simulation virtuelle par TDM dédiée, planification dosimétrique tridimensionnelle avec ou sans modulation d'intensité des faisceaux d'irradiation avec un accélérateur linéaire > 15 MV. La dose au point ICRU est de 72 à 78 Gy en 9 semaines selon les facteurs de risque en cas de radiothérapie exclusive et de 65 Gy en post opératoire.
    L'inclusion dans le volume d'irradiation de tout ou partie des vésicules séminales et/ou des ganglions pelviens est fonction du stade T de la lésion et/ou du résultat d'une coelio-chirurgie ganglionnaire pelvienne première.
     
    Les complications sont la rectite radique (< 3 % des patients), la sténose urétrale (< 1 %) l'impuissance (60 % s'installant en 12 à 18 mois).
     
    Le taux de PSA doit être inférieur à 2 ng/ml (voire nul pour certains) dans les 6 à 12 mois suivant la fin de l'irradiation.
     
    La curiethérapie interstitielle peut être proposée à des formes de bon pronostic T1-T2a et b, gleason 6, PSA < 10 ng/ml avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie et de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle; les complications sont l'urétrite, la sténose urétérale (3 %) et l'impuissance (60 %).
     
    La radiothérapie métabolique par strontium ou samarium est réalisable en présence de métastases osseuses diffuses.
    3. L'hormonothérapie
     
    La castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique par analogue de la LHRH, donnent des résultats identiques.
    TRIPTORELINE Décapeptyl 11.25 mg/12 sem
    LEUPTORELINE Enantone LP 11.25 mg / 12 sem
    GOSERELINE zoladex 10.8 mg/ 12 sem
     
    On peut parfois observer un phénomène de "Flare up", une élévation transitoire de LH et de testostérone durant les 15 premiers jours d'un traitement par analogues de la LHRH.
     
    Les antiandrogènes, inhibiteurs compétitifs sur les cellules cibles peuvent être stéroïdiens, type acétate de cyprotérone, peu utilisés, dont les complications sont cardiovasculaires, ou non stéroïdiens type flutamide, éventuellement couplés aux analogues de la LHRH et pour un blocage androgénique complet.
    Bicalutamide CASODEX 50 mg 1/j
    Flutamide EULEXINE 250 mg 3 par jour en trois prises
    Nilutamide ANANDRON 150 mg : 300 mg/j pd un mois puis 150 mg/j
     
     
    Il faut aussi connaître le " withdrawal syndrom " qui est une amélioration clinique et biologique (PSA) à l'arrêt des antiandrogènes non stéroïdiens chez les patients devenus hormonorésistants.
     
    Le diethylstilbestrol est moins utilisé en raison de son risque cardio-vasculaire.

    4. La chimiothérapie
     
    Elle est utilisée chez les patients devenus hormonorésistants ou hormonorésistants d'emblée qui n'ont pas de contre-indications. Les cytostatiques efficaces sont l'adriamycine, la mitoxantrone, le cyclophosphamide, l'estramustine et les taxanes.
    Le protocole de référence est le docétaxel à la dose de 75 mg/m² tous les 21 ou 28 jours.
     
     
    D STRATEGIES THERAPEUTIQUES
     
    Stade T1 T2 (réf : SFU 2004)
    Tumeur localisée(T1 T2) et espérance de vie > 10 ans (Niveau de preuve III)


    - Traitement de r é f é rence : pro s tatectomie totale (+/- curage gangionnaire s elon le niveau de ri s que d'atteinte ganglionnaire)
    - Autre s traitement s : radioth é rapie externe conformationnelle, curieth é rapie inter s titielle s i P S A < 10 ng/ml, s core de Glea s on ≤ 7 (3+4), ≤ T2a, volume glandulaire < 50 ml
    - l é s ion T1a
     
    Tumeur localisée (T1 T2) et espérance de vie < 10 ans (Niveau de preuve IV)


    - S urveillance + hormonoth é rapie diff é r é e
    - Hormonoth é rapie i s ol é e
    - Radioth é rapie ( s i rique é volutif local)
    - HIFU
     
    pT3 anatomopathologique et maladie « résiduelle »


    - Le prono s tic e s t fonction du P S A po s t-op é ratoire, de l'importance de l'exten s ion tumorale, du nombre et de l' é tendue de s marge s po s itive s , et du s core de Glea s on (Niveau de preuve III-3).
    - Un traitement adjuvant s 'impo s e (Niveau de preuve IV-3).
    - s i le P S A po s t-op é ratoire n'e s t pa s nul
    - et/ou s 'il s 'agit d'une tumeur à ri s que é volutif é lev é (pT3b et/ou N1 et/ou Glea s on > 7).

    Un traitement adjuvant e s t optionnel dan s le s autre s s ituation s .
    Il n'y a pa s de diff é rence entre une irradiation imm é diate ou diff é r é e s i le P S A po s t-op é ratoire e s t nul.
    La radioth é rapie adjuvante donne de meilleur s r é s ultat s pour un P S A po s t-op é ratoire < 1ng/ml (Niveau de preuve III-3).
    Une hormonoth é rapie adjuvante peut ê tre ju s tifi é e dan s l'hypoth è s e de m é ta s ta s e s occulte s (Niveau de preuve IV-3), mai s s on b é n é fice e s t controver s é en dehor s de s on a s s ociation à la radioth é rapie (Niveau de preuve II).  
    T3 clinique N0MO (réf : SFU 2004)
    Traitement à visée curative envisagé


    - Une lymphad é nectomie pr é alable ilio-obturatrice e s t recommand é e devant une tumeur à ri s que m é ta s tatique é lev é (Niveau de preuve III-2).
    - L'a s s ociation hormono-radioth é rapie e s t le traitement de r é f é rence (Niveau de preuve II).
    - La pro s tatectomie totale peut ê tre propo s é e devant une tumeur T3 « limit é e » et de ba s grade avec un P S A
    < 20 ng/ml (Niveau de preuve III-2).
    - Le b é n é fice d'une hormonoth é rapie prolong é e e s t admi s pour le s patient s à ri s que é volutif é lev é (Niveau de preuve III-2).
    Traitement à visée curative non envisagé


    - Une hormonoth é rapie imm é diate i s ol é e e s t po s s ible devant une tumeur à profil é volutif é lev é , d'autant plu s que le patient e s t s ymptomatique (Niveau de preuve III-2).
    - L'ab s tention- s urveillance peut ê tre propo s é e devant un patient a s ymptomatique, d'autant plu s que le ri s que é volutif e s t faible (Niveau de preuve IV-2).
     
    Devant une forte présomption de stade N1 (imagerie ou lors du bilan de stadification initial)


    * Le choix d'un traitement hormonal d'embl é e e s t ju s tifi é car il n'y a pa s de preuve qu'un traitement radical a s s oci é à l'hormonoth é rapie apporte un b é n é fice au patient (Niveau de preuve IV-2).
    * Une confirmation hi s tologique de la nature pN1 par lymphad é nectomie men é e i s ol é ment e s t indiqu é e s i le patient e s t jeune et en bon é tat g é n é ral, cla s s é T1-T2, M0, dan s l'hypoth è s e d'un traitement à vi s é e curative s econdaire ( s i pN0 ou microm é ta s ta s e à l'examen anatomopathologique d é finitif).
    Devant une atteinte ganglionnaire de d é couverte anatomopathologique
    Lor s qu'une proc é dure de pro s tatectomie totale e s t engag é e, le diagno s tic de s tade pN1 repo s e s ur le s con s tatation s de l'examen extemporan é ; la d é ci s ion de pour s uivre ou non l'intervention d é pend de l'a s pect macro s copique de s aire s ganglionnaire s et du degr é d'envahi s s ement hi s tologique du pr é l è vement (bien que le s condition s de l'extemporan é s e pr ê tent mal à une é valuation pr é ci s e de ce dernier) (Niveau de preuve IV-2).
    * Il e s t recommand é d'arr ê ter la proc é dure devant la confirmation d'un pN1.
    * La pro s tatectomie totale e s t optionnelle s i l'atteinte ganglionnaire e s t limit é e (< 2 ganglion s ).
    Un traitement hormonal adjuvant pr é coce (contemporain s i radioth é rapie) e s t recommand é lor s qu'un traitement à vi s é e curative e s t r é ali s é (Niveau de preuve III-1).
     
    Recommandations au stade métastatique
    L'instauration du traitement hormonal doit être faite rapidement après le diagnostic chez les patients métastatiques symptomatiques (ou non) et les patients avec un envahissement ganglionnaire prouvé (N1) et une tumeur de haut grade, afin d'augmenter la durée de vie sans symptômes (Niveau de preuve I).
    L'impact positif de l'hormonothérapie sur l'augmentation de la survie spécifique du cancer de la prostate est probable mais reste discuté (Niveau de preuve II).
    Dans certaines formes de bon pronostic (élévation du PSA après traitement radical du à une évolution métastatique, patients N1 avec une tumeur bien différenciée), les effets secondaires de l'hormonothérapie prolongée sur la qualité de vie du patient doivent être pris en compte avant l'instauration du patient (Niveau de preuve II).
    La surveillance avec hormonothérapie différée est alors une option thérapeutique envisageable (Niveau de preuve IV-2).
    L'utilisation d'anti-androgènes non stéroïdiens en monothérapie est une option formellement déconseillée en cas de maladie métastatique avancée (Niveau de preuve II). Dans les autres cas, la monothérapie est une option dont les bénéfices sur la morbidité de l'hormonothérapie sont discutés (Niveau de preuve II).
    La qualité de vie dans les périodes sans traitement semble améliorée pour certains patients (Niveau de preuve III-2).
    Le blocage androgénique complet (BAC) est recommandé pendant le premier mois d'instauration du traitement par analogues de la LH-RH pour limiter le risque de "flare-up" à la phase initiale de traitement des patients métastatiques symptomatiques (Niveau de preuve IV-1).
    Le BAC prolongé au-delà de 1 mois avec un anti-androgène non stéroïdien par rapport à une monothérapie par analogue ou castration chirurgicale apporte un effet significatif mais modeste (2 à 3%) sur la survie spécifique à 5 ans.
    Ce bénéfice doit être mis en balance avec la morbidité plus lourde du BAC (Niveau de preuve I).
    Les bénéfices d'un BAC prolongé au-delà de 1 mois avec un anti-androgène stéroïdien n'ont pas été démontrés (Niveau de preuve I).
    Le traitement hormonal intermittent ne peut être recommandé en pratique courante (Niveau de preuve IV-2). La qualité de vie dans les périodes sans traitement semble améliorée (Niveau de preuve III-2).
     
    3. Les récidives locales après prostatectomie
    Elles peuvent être traitées par radiothérapie de la loge prostatique.
  16. LARZAC

    Adénocarcinome du pancréas

    Par LARZAC,

    transféré sur wikipedia le 19/03/07
     
    Adénocarcinome du pancréas
     
    REFERENCE
    GERCOR Pancréas
    FFCD Pancréas
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
    L'incidence est de 5 000 nouveaux cas par an en France.
    Les facteurs favorisants sont une pancréatite chronique ou un tabagisme.
     
    Anatomopathologie


    - L' ad é nocarcinome ductulaire qui repr é s ente 90 % de l'en s emble de s ca s et 70% de s cancer s de la t ê te du pancr é a s .
    - Le cy s tad é nocarcinome mucineux de meilleur prono s tic
    - Le carcinome intra-ductulaire mucineux de meilleur prono s tic
    - L'ad é nocarcinome acinaire.
     
    Classifications
     
    La classification TNM (UICC 2002)
    T (Tumeur)
    Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
    T0 Pas de signe de tumeur primitive
    Tis Carcinome in situ
    T1 Tumeur limitée au pancréas, <2 cm dans son plus grand diamètre
    T2 Tumeur limitée au pancréas, > 2 cm dans son plus grand diamètre
    T3 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : duodénum, canal biliaire, tissu péripancréatique.
    T4 Tumeur étendue directement à n'importe lequel des organes suivants : estomac, rate, côlon, gros vaisseaux adjacents
     
    N (Adénopathies régionales)
    Nx Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales
    N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale
    N1 Envahissement des ganglions lymphatiques régionaux


    N1a Envahi s s ement d'un s eul ganglion
    N1b Envahi s s ement de plu s ieur s ganglion s
     
    M (Métastases à distance)
    Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
    M0 Pas de métastase à distance
    M1 Présence de métastase(s) à distance
     
    Facteurs pronostic
    La survie médiane tous stades confondus est de 4 à 7 mois. Un à 4% de patients survivent à 5 ans.
    Les cancers réséqués ont une survie médiane de 12 à 19 mois et une survie à 5 ans de 20 %.
    Les cancers métastatiques ont une survie médiane de 3 à 6 mois et une survie à 5 ans de 0 %.
    Les cancers localement avancés ont une survie médiane de 7 à 8 mois et une survie à 5 ans quasi nulle.
    Les facteurs pronostiques pour les tumeurs résécables sont :


    - la taille de la tumeur (40 % de s urvie pour le s tumeur s < 2 cm),
    - l'atteinte ganglionnaire.
    - le s embol s va s culaire s et l'inva s ion de s ti s s u s p é ripancr é atique s .
    - l'exten s ion va s culaire veineu s e (qui con s titue pour certain s une contre-indication chirurgicale).
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
     
    C METHODES THERAPEUTIQUES
     
    La chirurgie
    Elle est le plus souvent palliative comme la dérivation biliaire, ou à visée antalgique.
    L'exérèse est possible dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas.
    La chirurgie à visée curative comprend :

    -la duod é nopancr é atectomie c é phalique
    - la s pl é no-pancr é atectomie caudale
     
    La radiochimiothérapie
    La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose.
    L'ARC permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible.
    Dans les maladies localement avancées, l'effet palliatif de la chimiothérapie et de l'ARCC s'ajoutent.
     
    La chimiothérapie
    Les protocoles validés
     
    GEMZAR
    Gemcitabine 100 mg/m² toutes les semaine 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4
     
    Cisplatine - LV5FU2 simplifié
    Cisplatine 50 mg/m²
    Acide Folinique 400 mg/m²
    5FU 400 mg/m² à J1
    5FU 2400 mg/m² pendant 44 heures
     
    GEMOX
    Gemcitabine 1000 mg/ m² à J1
    Oxaliplatine 100 mg/ m² à J2
    J1 = J14
     
    GEMCIS
    Gemcitabine 1000 mg/m²
    Cisplatine 25 mg/m²
    J1, J8, J15 reprise à J28
     
    Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine.
     
    D STRATEGIES THERAPEUTIQUES
     
    Tumeur réséquable
    Recommandation
    Chirurgie à visée curative
    traitement adjuvant en fonction de la qualité de l'éxérèse : - R0 : LV5FU2 pendant 6 mois
    - R1 ou R2 : reco : LV5FU2 +/- cisplatine, option Gemcitabine 6 mois ou RCC avec 6 mois de chimiothérapie.
     
    Tumeur non réséquable d'emblée
    - RCC avec 5FU et/ou cisplatine et réévaluation de l'opérabilité
    - non opérable gemcitabine 6 mois.
     
    - Cancer localement avancé, choix entre:
     
    1. Chimiothérapie pendant 3 mois suivie pour les patients non progressifs de radiochimiothérapie
    2. Chimiothérapie comme pour les CP métastatiques (sans radiochimiothérapie)
    3. Radiochimiothérapie avec 5-FU en perfusion continue 250 mg/m²/j exclusive.
     
    - Cancer métastatique :
     
    1ère ligne Gemcitabine
    2ème ligne -

    apr è s gemcitabine : 5FU +/- ci s platine ou GEMOX
    - apr è s 5 FU-ci s platine : gemcitabine
     
     
     
    b) Gemcitabine + tarceva : Les résultats de l'étude canadienne ont été présentés à l'ASCO GI en janvier 2005 : l'ajout de tarceva à la gemcitabine permet une augmentation significative de la survie sans progression et de la survie globale par rapport à la gemcitabine seule, mais le bénéfice de survie est marginal malgré la significativité (étude faite sur plus de 550 patients, médianes de survie de 6.4 vs 5.9 mois.
     
    ESSAIS THERAPEUTIQUES
     
    Adjuvant
     
    Essai B9E-MC-S298 (Lilly)
    Essai de phase II : SFRO-GERCOR
    6 cycles de GEMOX puis radiochimiothérapie (50 Gy en 5 semaines + gemcitabine)
     
    Etude EORTC :
    Etude européenne de phase III, comparant la gemcitabine à la gemcitabine suivie de radiochimiothérapie.
    GEMCITABINE vs GENCITABINE puis RCC
     
    Tumeur localement avancée
     
    Essai GERCOR DO3-1 :
    CP non résécables et non métastatiques.
    Etude phase II de faisabilité de l'oxaliplatine en association radio-chimiothérapie concomitante dans le traitement des cancers du pancréas localement avancés DO3-1 : non résécables, avec recherche de la dose optimale.
    4 cycles de GEMOX puis radiochimiothérapie (5-FU en perfusion continue 250 mg/m²/j durant les 5 semaines de radiothérapie et oxaliplatine, radiothérapie 45 + 10 Gy).
     
    Projet GERCOR 2005 :
    Etude de phase II randomisée avec extension probable en phase III, comparant chimiothérapie (gem ou gemox) pendant 3 mois puis radiochimiothérapie à chimiothérapie (gem ou gemox) pendant 6 mois. Dans les deux bras, les patients recevront du tarceva pendant la chimiothérapie et pendant la radiochimiothérapie, puis en monothérapie jusqu'à progression.
     
     
    Tumeur métastatique
     
    Essai GERCOR: GEMOX simplifié D04-1 :
    Etude de phase II randomisée dans les adénocarcinomes métastatiques du pancréas : GEMOX et GEMOX simplifié.
    - GEMOX 1 Gemcitabine 1000 mg/m² en 100 mn à J1, Oxaliplatine 100 mg/m² à J2)
    - GEMOX 2 Gemcitabine 1000 mg/m² en 100 mn à J1, Oxaliplatine 100 mg/m² à J1)
     
     
    Projet GERCOR 2005 :
    Etude de phase II randomisée à deux bras :
    Gemox (ou gem) + tarceva
    Gemox (ou gem) + tarceva + bevacizumab
    Stratification selon les centres et selon l'existence d'une anticoagulation à l'inclusion
  18. LARZAC

    Tumeurs rares de l'ovaire

    Par LARZAC,

    Tumeurs de l'ovaire borderline et germinales
     
    REFERENCE
    FNCLCC Tumeurs épithéliales de l'ovaire
     
     
    TUMEURS BORDERLINE
     
     
    tumeur limitée aux ovaires (STADE I)
     
    Chirurgie
     
    Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet
    Option : chirurgie conservatrice si désir de grossesse.
    Chimiothérapie
     
    Non validée
    Tumeurs évoluées (STADES II, III, IV pleuraux)
     
    Chirurgie
     
    Procédure identique aux tumeurs épithéliales ; staging chirurgical complet
    Anatomopathologie +++: recherche d'implants invasifs (principal facteur pronostique).
    Chimiothérapie
     
    Pas de protocole standard validé
    Par analogie avec les tumeurs épithéliales, chimiothérapie à base de platine, 6 cures, SI IMPLANTS INVASIFS.
    Rechutes
     
    Si intervalle libre long
    résection chirurgicale complète et pas de traitement complémentaire
    Si intervalle libre court
    résection chirurgicale suivi d'une chimiothérapie à base de platine.
     
     
     
    Tumeurs rares de l'ovaire
     
    Tumeurs germinales, tumeurs des cordons sexuels et du stroma (granulosa, Sertoli-Leydig, ...)
     
    Prise en charge selon le protocole national "Tumeurs rares" GINECO-GERCOR.
    Inclusion recommandée (site internet)
  19. LARZAC

    oesophage

    Par LARZAC,

    Cancer de l'oesophage
    REFERENCE
    GERCOR
    FFCD Oespohage
     
     
    GENERALITES
     
    Epidémiologie
    Les facteurs de risque sont l'alcool et le tabac.
    L'incidence est très variable selon les régions (10 à 60 cas pour 100 000 habitants).
    On note une forte prédominance masculine dans un contexte poly-pathologique influençant fortement les indications thérapeutiques.
    Le cancer de l'œsophage est souvent associé aux autres cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des voies urinaires qu'il faut rechercher systématiquement.
     
    Anatomo-pathologie
    Le carcinome épidermoïde dans un contexte éthylo-tabagique est le plus féquent.
    Les adénocarcinomes sont minoritaires mais en proportion croissante.

    - On di s tingue l'ad é nocarcinome du cardia et l'ad é nocarcinome s ur endo-brachyoe s ophage.
    - Ce s tumeur s ont une tr è s importante lymphophilie avec une é volution locale re s pon s able de la plupart de s d é c è s .
     
    Classifications
    La classification TNM
     
    Elle nécessite une écho-endoscopie ou à défaut une fibroscopie et un scanner thoracique.
    On distingue quatre segments :


    - cervical, de 15 à 18 cm de s arcade s dentaire s (AD),
    - thoracique 1 /3 s up é rieur ju s qu' à la car è ne, à 24 cm de s AD,
    - thoracique 1 /3 moyen ju s qu' à 32 cm de s AD,
    - thoracique 1 /3 inf é rieur ju s qu' à la jonction oe s o-ga s trique à 40 cm de s AD.
    T (tumour)
    T1 tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
    T2 tumeur envahissant la musculeuse
    T3 tumeur envahissant l'adventice
    T4 tumeur envahissant les structures adjacentes
     
    N (node)
    N0 pas d'adénopathies régionales métastatiques
    N1 adénopathies régionales métastatiques :


    Oe s ophage cervical : ganglion s cervicaux et/ou s u s -claviculaire s
    Oe s ophage thoracique : ganglion s m é dia s tinaux
    Ganglion s coeliaque s : toujour s cot é s M1 (M1a pour le s cancer s thoracique s inf é rieur s et M1b
    pour le s autre s )
    M (metastase)
    M0 pas de métastases à distance
    M1 métastases à distance


    Oe s ophage thoracique s up é rieur : M1a = ganglion cervical, M1b = autre m é ta s ta s e à di s tance
    Oe s ophage thoracique moyen : pa s de M1a, M1b = ganglion cervical ou coeliaque ou autre à di s tance
    Oe s ophage thoracique inf é rieur : M1a = ganglion coeliaque, M1b = autre m é ta s ta s e à di s tance
    4. Le pronostic
     
    5 à 10 % des malades sont métastatiques lors du diagnostic.
    La survie globale avec les thérapeutiques conventionnelles est de 3 à 5 % à 5 ans.
    La survie à 5 ans chez les patients opérés est de 7 % à 19 % suivant les études.
     
    DIAGNOSTIC
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Chirurgie
    1. L'opérabilité
     
    Elle nécessite un bilan du terrain, surtout cardio-respiratoire, hépatique, rénal et nutritif, et une recherche systématique d'un second cancer des voies aéro-digestives supérieures par pan-endoscopie sous anesthésie générale.
     
    2. La résécabilité
     
    La résécabilité ne se discute que chez un patient opérable et en l'absence de métastases à distance (TDM thoraco-abdominal systématique).
    Les limites absolues de la résécabilité sont l'envahissement prouvé de l'arbre trachéo-bronchique, l'atteinte des gros vaisseaux du médiastin et l'atteinte du rachis.
     
    3. La chirurgie
     
    La chirurgie recourt de préférence à l' oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et remplacement par gastroplastie ou plus rarement coloplastie en un temps.
    La chirurgie est actuellement la seule méthode considérée comme potentiellement curatrice, elle n'est possible que chez environ 12 à 25 % des patients.
    4. La chimioradiothérapie
     
    C'est le traitement de référence des tumeurs non réséquées. Les modalités d'application (dose totale 40 à 60 Gy), fractionnement (traitement continu ou en séries) et chimiothérapie associée (5-FU, cisplatine, hydroxyurée, mitomycine C…) dépendent aussi du terrain.
     
    Schéma du RTOG, dit “HERSKOVIC”
    RT 50 Gy en 5 semaines (2 Gy/fr., 25 fr.).
    5FU 1000 mg/m2/j en perfusion continue de J1 à J4 et CDDP 75 mg/m2 à J1 ou J2.
    4 cures (semaines 1, 5, 8, 11). Cooper et al. [6].
     
    5. La chimiothérapie
     
    Elle est indiquée pour des maladies métastatiques dans un objectif palliatif.
    Protocoles de référence :
    5-FU + cisplatine
    avec 30 à 41 % de réponse, une durée de réponse de 8 mois, une survie de 38 % à 50 % à 1 an.
    Alternative : cisplatine + vinorelbine.
     
    La chimiothérapie par 5FU-cisplatine peut être recommandée en néo-adjuvant (option) pour les patients opérables
     
    6. Le traitement symptomatique
     
    Une endoprothèse peut être utilisée à titre exclusif ou comme premier temps d'un traitement non chirurgical. La jéjunostomie ou la gastrostomie sont des moyens palliatifs très efficaces mais la seconde est à éviter si un projet d'exérèse est retenu car elle rend plus difficile la gastroplastie de remplacement.
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    Elle dépend autant du stade anatomo-clinique que de l'état général du patient.
    1. Le patient opérable porteur d'une tumeur résécable :
     
    La résection chirurgicale est le traitement standard. Une chimiothérapie néo-adjuvante peut être recommandée surtout pour les adénocarcinomes suite à la dernière publication du MRC (Lancet 2002, 359 : 1727-33). Dans cette étude qui compare l'amélioration de la survie par 2 cycles de 5FU-platine pré-opératoires chez les patients opérables d'emblée par rapport à la chirurgie seule, l'analyse statistique a montré une survie globale significativement supérieure avec chimiothérapie adjuvante quand on considère le groupe adénocarcinomes + cancers épidermoïdes. Cependant, l'analyse de chaque sous-groupe ne fait apparaître une différence significative que pour celui des adénocarcinomes. D'autres études antérieures avaient apporté des résultats contradictoires.
     
    Le patient peut également être inclus dans des essais thérapeutiques, soit de traitement adjuvant soit de traitement néo-adjuvant par radiochimiothérapie.
    2. Les maladies localement avancées
     
    Ce sont des tumeurs non résécables non métastatiques ou des petites tumeurs chez des patients inopérables mais ayant un état général conservé. La radiochimiothérapie est le traitement de référence.
     
    3. Les autres patients (inopérables ou porteurs de tumeurs non résécables)
     
    Le traitement doit tenir compte de la gêne fonctionnelle, de l'état général, du statut métastatique.
     
    Quatre alternatives sont possibles :
     
    - prothèse,
    - gastro ou jéjunostomie,
    - radiothérapie ou chimioradiothérapie palliative,
    - chimiothérapie.
  20. LARZAC

    métastases cérébrales

    Par LARZAC,

    METASTASES CEREBRALES
    REFERENCE
    GERCOR Métastases cérébrales
     
    GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    - 20% des tumeurs solides se compliquent de métastase(s) cérébrale(s) symptomatique(s).
    - 50% des métastases cérébrales symptomatiques sont multiples.
    - Cause du décès dans 40% des cas.
     
    Anatomie pathologique
     
    Devant des métastases cérébrales révélatrices, les tumeurs primitives le plus fréquemment retrouvées sont des cancers de :
     
    - Bronche (40%)
    - Sein (20%)
    - Mélanome (10%)
    - Tube digestif (10%)
     
    3. Pronostic
     
    Meilleur pronostic critères du RTOG :
     


    - bon indice de performance
    - tumeur primitive contr ô l é e
    - m é ta s ta s e c é r é brale i s ol é e ou peu nombreu s e (n < 3)
    - â ge inf é rieur à 60 an s .  
    B DIAGNOSTIC
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Traitements de support
     
    Traitement corticoïde
     
    Il améliore les symptômes chez 70 à 80% des patients dès la première semaine. La dose doit être réduite au plus vite à la plus faible dose efficace.
     
    Traitement hypocoagulant
    Les tumeurs intracérébrales sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (environ 1 sur 3).
    Un traitement hypocoagulant prophylactique n'augmente pas le risque d'hémorragie intracérébrale.
    Il est indiqué en l'absence des contre-indications générales habituelles.
     
    Traitement antiépileptique
    Il n'est pas indiqué chez un patient qui n'a pas présenté de crise épileptique, sauf en cas de métastases d'un mélanome malin (risque épileptique supérieur à 50%), et de métastases corticales.
    En première intention
    gabapentine : 600 mg x 3 par jour
     
    Radiothérapie
     
    La radiothérapie conventionnelle s'applique suivant deux schémas :
     
    Radiothérapie de l'encéphale in toto
    - 2 faisceaux latéraux
    - 30 Gy en 10 fractions et 12 jours.
     
    radiothérapie accélérée
    20 Gy en 5 fractions et 5 jours (sujets à l'état général précaire ou difficiles à transporter)
    Un complément focalisé de radiothérapie peut être indiqué sur des lésions résiduelles
     
    Radiochirurgie
     
    Irradiationstéréotaxique, résultat identique à la chirurgie. doit etre complétée par l'irradioton encéphale in toto.
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
    Métastase cérébrale unique ou métastases peu nombreuses (n<3)
     
    Chez les patients qui remplissent les critères du RTOG (cf. ci-dessus), le traitement peut prétendre augmenter le temps de survie en indépendance fonctionnelle, et réduire le risque de décès par une complication neurologique.
    20 % des patients survivent plus d'un an.
    Une confirmation histologique est indispensable.
     
    Traitement loco-régional :
     
    - Métastase unique de moins de 10 cm³ accessible à une résection complète.
     
    Traitement de référence :
     
    Résection suivie d'une irradiation de l'encéphale in toto.
     
    Option :
     
    Irradiation stéréotaxique (séance unique : radiochirurgie) et irradiation de l'encéphale in toto (résultats jugés comparables à ceux de la chirurgie).
     
    Métastases cérébrales multiples
     
    Le but du traitement est palliatif.
    Une radiothérapie de l'encéphale améliore l'état fonctionnel chez 55% des patients dès la 2ème semaine.
    L'amélioration fonctionnelle est accélérée par un traitement corticoïde.
    Survie médiane : 4 à 8 mois.
     
    Traitement de référence : Radiothérapie de l'encéphale in toto
    Option : radiothérapie accélérée
     
    Rôle des traitements par voie générale
     
    Des réponses de métastases cérébrales à un traitement par voie générale ont été observées dans les situations suivantes :
     
    - Cancer bronchique à petites cellules : platine - VP16
    - Cancer du sein : FAC, CMF, cisplatine - VP16, thiotépa, hormonthérapie
    - Mélanome malin : fotémustine, témozolomide
    - Cancer bronchique non à petites cellules : platine - VP16, gemcitabine.
     
    Dans ces situations un traitement par voie générale, associé au traitement loco-régional, est une option à discuter au cas par cas, notamment chez les patients qui ont les critères de pronostic favorable (cf. ci-dessus).
    Cas particulier des tumeurs germinales métastasées du cerveau
     
    Bilan :
    - ß-HCG et a-foeto-protéine dans le LCR
    - IRM
    Survie prolongée dans environ 20 % des cas.
    Etapes du traitement :
     
    - Chimiothérapie (comprenant du cisplatine) : 3 ou 4 cycles
    - Radiothérapie encéphalique : 30 Gy (à 45 Gy); complément sur un volume réduit : 10 Gy.
  21. LARZAC

    Mélanome

    Par LARZAC,

    Généralités
    1. L'épidémiologie
     
    Actuellement en Europe l'incidence du mélanome est de l'ordre de 100/100 000, ce qui revient en France à environ 6000 nouveaux cas par an. Le mélanome reste un cancer rare (1% des tumeurs malignes), mais en constante augmentation.
     
    Les principaux facteurs de risque sont : l'exposition intermittente et exagérée au soleil et aux rayons UV de type B. Les brûlures solaires de l'enfance sont un facteur de risque. Les sujets à peu claire, blonds ou roux, ainsi que les sujets aux yeux bleus sont les plus à risque. Il existe des prédispositions génétiques (cas familiaux, mutation des gènes CDKN 2A et CDK4). L'antécédent personnel de mélanome est un facteur de risque, en particulier dans les deux ans qui suivent le premier diagnostic.
     
    Un mélanome peut venir compliquer les maladies génétiques que sont le syndrome des naevi dysplasiques ou xeroderma pigmentosum.
     
    Diagnostiqué à un stade localisé le mélanome malin est souvent curable par l 'exérèse chirurgicale, d'où l'intérêt de son diagnostic précoce.
     
    2. l'anatomopathologie
     
    On distingue deux phases d'extension du mélanome :
     
    - une phase de prolifération horizontale, radiale dans l'épiderme
    - une phase de prolifération verticale, infiltrative vers le derme, qui entraîne le risque.
     
    Dans les deux phases, des atypies architecturales et cytologiques signent une néoplasie. L'immunohistochimie peut aider dans des cas de lésion peu différenciée (anti S100 sensible mais peu spécifique, anti MART1 et anti gp100 ou HMB 45, peu sensible mais assez spécifique).
     
    On distingue 4 types histologiques de mélanomes cutanés :
     
    1/ Le mélanome d'extension superficielle (SSM, superficially spreading melanoma), est le type histologique le plus fréquent (environ 65% des cas). Il se développe souvent dans un naevus connu depuis longtemps. Ce qui doit attirer l'attention de l'observateur est le fait qu'un naevus change de couleur (polychromie), s'étend par des bords irréguliers, perd la striation fine habituelle de la peau. On retrouve l'ABCD de la clinique du mélanome (asymétrie, bords irréguliers, couleur modifiée ou inhomogène, diamètre augmenté) ;
    2/ Le mélanome nodulaire (environ 20% des cas) est une forme agressive: la phase d'extension horizontale est absente, alors que l'extension verticale est déjà avancée;
    3/ Le mélanome sur une mélanose de Dubreuilh (environ 7% des cas). La mélanose de Dubreuilh est une dermatose précancéreuse des sujets âgés, qui touche avant tout le visage;
    4/ Le mélanome lentigineux des extrémités (environ 5% des cas) se développe sans relief sur les paumes, les plantes et dans les lits unguéaux (peau glabre), chez le sujet âgé. Là encore, l'extension en profondeur prédomine.
     
    Il en existe d'autres (à cellules fusiformes, dermoplastique, "à déviation minime" c'est à dire simulant un naevus).
     
    Le mode de dissémination du mélanome, d'abord régional vers les lymphatiques, est particulier par les métastases sous cutanées, dites " en transit " qui s'implantent entre la tumeur primitive et les premiers ganglions de drainage. Au delà, les poumons, le foie, le cerveau et les os sont des sièges fréquents de localisations secondaires.
    Le compte rendu-d'anatomopathologie doit comporter : le siège, le mode de prélèvement, le caractère primitif ou non du mélanome, la taille, la composante ulcérée (chiffrée), le type histologique, la phase de croissance, le niveau de Clark, l'épaisseur maximale, l'invasion vasculaire, les mitoses, la régression, la qualité des marges d'exérèse, la notion de lésion préexistante, le neurotropisme et l'invasion ganglionnaire.
     
    3. La classification
     
    Les classifications sont toutes histopathologiques, fondées sur des différences de pronostic.
    Indice de Breslow et T
    grade 1 : < 0.75 mm pT1
    grade 2 : de 0.76 à 1.49 mm pT2
    grade 3 : de 1.50 à 2.49 mm pT3
    grade 4 : de 2.50 à 3.99 mm pT3
    grade 5 : > 4 mm pT4
     
    Niveaux de Clark
    Niveau I : mélanome intradermique
    Niveau II : invasion discontinue du derme papillaire
    Niveau III : invasion de la totalité du derme papillaire, à l'exclusion du derme réticulaire
    Niveau IV : extension au derme réticulaire
    Niveau V : extension à l'hypoderme
     
    4. Stades et pronostic
     
    Stade (AJCC révisée 2002) Pronostic à 5 ans (survie) TNM Epaisseur
    (mm)
    ulcération Nombre GG envahis Type d'envahissement GG M
    I A 85 % < ou = 1,0 non 0 0
    I B T1 b < ou = 1,0 Oui ou Clark IV ou V 0 0
    T2 a 1,01-2 Non 0 0
    II A 70 % T2 b 1,01-2 Oui 0 0
    T3 a 2,01-4 Non 0 0
    II B 50%
    (75 % de rechutes)
    T3 b 2,01-4 Oui 0 0
    T4 a > 4 Non 0 0
    II C >4 Oui 0 0
    III A
     
    < 40%
     
     
    N1 a
    quelconque Non 1 microscopique 0
    N2 a quelconque Non 2 ou 3 microscopique 0
    III B N1 a quelconque Oui 1 microscopique 0
    N2 a quelconque Oui 2 ou 3 microscopique 0
    N1 b quelconque Non 1 macroscopique 0
    N2 b quelconque Non 2 ou 3 macroscopique 0
    III C N1 B quelconque Oui 1 macroscopique 0
    N2 b quelconque Oui 2 ou 3 macroscopique 0
    N3 quelconque Oui ou non 4 ou plus micro ou macro 0
    IV M1a quelconque Oui ou non quelconque quelconque Peau, sous-cutanées, GG. LDH Normales
    M1b quelconque Oui ou non quelconque quelconque Poumons. LDH normales
    M1c quelconque Oui ou non quelconque quelconque Autres sites viscéraux ou LDH élevées
     
    Les mélanomes non cutanés, ceux à extension ganglionnaire multiple (>10) ou en rupture capsulaire sont à très haut risque, mais n'apparaissent pas dans les classifications.
     
    85 % des mélanomes sont diagnostiqués à des stades localisés, 10% comportent une atteinte ganglionnaire et 5% sont métastatiques d'emblée.
    - Le pronostic du mélanome malin dépend de son degré d'invasion en profondeur et de l'envahissement ganglionnaire.
    - Les autres facteurs pronostiques sont, par ordre d'importance décroissante :
    - Le site anatomique : l'atteinte des membres est de meilleur pronostic que celle de la tête ou du tronc
    - Le sexe : le mélanome est de moins bon pronostic chez l'homme que chez la femme
    - Le nombre de ganglions trouvés au curage le cas échéant.
    Mélanome malin
     
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Le traitement des personnes atteintes doit se faire au mieux dans une équipe spécialisée et toujours en concertation multidisciplinaire.
    Les mélanomes non cutanés seront adressés à des centres spécialisés
    La chirurgie
    exérèse de la tumeur
    Les marges de sécurité sont fonctions du degré d'infiltration en mm de la tumeur (Indice de Breslow). Avant de poser la question d'un traitement adjuvant, un contrôle de la qualité de l'exérèse porte sur les marges de sécurité. Celles-ci doivent être :
     


    - de 5 mm à 1 cm pour le s tumeur s in s itu,
    - de 1cm pour le s m é lanome s dont l'inva s ion en profondeur e s t de moin s de 1mm
    - de 2 cm pour le s m é lanome s dont l'inva s ion en profondeur e s t de 1 à 4 mm
    - de 2 à 3 cm au del à de 4mm d'inva s ion en profondeur.
    Toute exérèse qui ne satisfait pas à ces critères doit être reprise. En cas d'hyperplasie atypique sur les marges, la zone de sécurité doit être élargie.
     
    Curage ganglionnaire
    L'intérêt du curage ganglionnaire est controversé, mais il est réalisé devant une atteinte clinique
    En cas de rechute ganglionnaire isolée, un curage doit être fait à visée diagnostique et thérapeutique. Il a démontré son efficacité en terme de survie à 5 et 10 ans.
     
    En revanche l'intérêt du ganglion sentinelle est aujourd'hui établi. Il doit être traité en immunohistochimie (anti S100, anti MART 1, HMB 45) pour éviter les faux négatifs. Il doit être pratiqué dès que l'invasion en profondeur est > à 1mm, et si elle est < 1mm lorsqu'il est ulcéré ou en cas de niveau de Clark IV ou V. La définition de l'ulcération est une notion anatomopathologique et non pas clinique.
    2. L'immunothérapie
     
    Les immunothérapies (interféron alpha ou interleukine) ont prouvé leur efficacité. Elles ont des effets secondaires nombreux qui dépendent de leur mode d'administration et de leur posologie.
     


    Interf é ron faible do s e
    Interf é ron 2b 3MU S C x 3/ s emaine pendant 18 moi s
     
    S ch é ma d'interf é ron 2b haute do s e "HD" (type K ir k wood)
    Interf é ron 2b 20 MU/m ² /j x 5j/ s em IV pendant 1 moi s pui s 10 MU/m ² 3 foi s par s emaine S C pendant 48 s emaine s ).
     
    Les vaccinothérapies sont à l'étude. Les haplotypes HLA A2 et HLA C3 semblent être de meilleur pronostic.
     
    3. La chimiothérapie
    Elle est globalement peu active dans le mélanome. Les molécules reconnues sont la dacarbazine, le cisplatine, la fotémustine, les taxanes et le témozolomide.
     
    4. Autres
    La radiothérapie garde quelques indications. Il existe aussi des indications de perfusions sélectives des membres (TNF, Melphalan , témozolomide)
     
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
    tout stade localisé
     
    exérèse a visée diagnostic puis puis reprise pour exérèse large en fonction de l'infiltration
    ganglion sentinelle en fonction du stade
    curage ganglionnaire si atteinte clinique
     
    Stade IA inflitration < 1 mm, pas d'ulcération, Clark I à III, derme réticulaire sain
     
    Il n'est pas utile de proposer une analyse du ganglion sentinelle à ces malades : l'atteinte en est rare (2%) sauf en cas d'atteint . Ils peuvent-être soit surveillés soit proposés à l'inclusion dans des études en cours (vaccinothérapie, antigénothérapie).
     
    Stade IA inflitration < 1 mm, ulcération ou Clark IV ou V ( atteinte derme réticulaire )
     
    ganglion sentinelle
    Pas d'indication d'un traitement adjuvant si ganglion sentinnel sain.
     
    3. Stade IIA réséqué (infiltration < 2mm ulcérée ou < 4 mm non ulcérée)
     
    Le risque de rechute est entre 15 et 50 % à 5 ans. Les malades seront au mieux inclus dans des études en cours.
    A défaut, un schéma d'interféron faible dose peut leur être proposé, .
     
    2. Stades III et IIB réséqués
     
    Le risque de rechute est élevé, entre 50 et 80% à 5 ans.
    Recommandations : Schéma d'interféron 2b haute dose "HD" (type Kirkwood)
     
    L'interféron HD est à ce jour le seul traitement reconnu en terme de survie globale. Ses principales toxicités sont générales, sanguine, hépatique, neuropsychiques. On doit compter avec 9% d'évènements indésirables graves et 48% d'adaptation de dose ou d'arrêt de traitement. Néanmoins des études de qualité de vie ou des études coût bénéfice plaident en faveur du traitement.
     
    Inclusion dans une étude en cours.
     
    1. Stade IV
     
    Autant que possible il est recommandé d'adresser le malade en centre spécialisé pour qu'il bénéficie d'une étude en cours.
    Hors protocole, le malade peut être pris en charge en immunothérapie ou en chimiothérapie, ou en biochimiothérapie avec des réponses objectives de l'ordre de 20 % et une durée de réponse de 3 à 6 mois. L'association du déticène à l'IFN ou l'IL a montré dans un essai de phase III une amélioration du temps de survie sans progression .
    La radiothérapie ganglionnaire peut être proposée en cas de rupture capsulaire, d'atteinte > 4 ganglions, ou de ganglions dont la taille est > 3 cm, enfin en cas de rechute post-curage.
    Les localisations encéphaliques peuvent être traitées par le témozolomide oral (200 mg /m²/j x 5 jours, po. J1 = J28) en alternative aux chimiothérapies IV. La stéréotaxie ou la chirurgie des lésions suivie de RT externe doit être discutée chaque fois que possible.
    La TEP doit être considérée dans le bilan d'extension.
     
    SURVEILLANCE
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  22. LARZAC

    maladie trophoblastique

    Par LARZAC,

    Maladies trophoblastique
    REFERENCE
    Gercor
    Centre de réfrérence des maladies trophoblastiques
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarinomes.
     
    Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé.
     
    La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d'une grossesse normale ou extra-utérine voire d'une interruption thérapeutique de grossesse ou d'une fausse-couche spontanée.
     
    Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud.
     
    Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans.
     
    Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive.
     
    Anatomopathologie
     
    On distingue 4 entités distinctes :


    - la m ô le hydatiforme,
    - la m ô le inva s ive,
    - la tumeur trophobla s tique placentaire,
    - le choriocarcinome.
     
    La cytogénétique
     
    Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle.
    Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel.
    Classification
    Le Charing-Cross hospital a établi un score pronostic :
     
    Facteur 0 1 2 6
    Age <39 >39
    Atcd obstétricaux mole avortement Grossesse normale
    Intervalle depuis la grossesse < 4 mois 4 à 6 mois 7 à 12 mois > 12 mois
    HCG <10000 UI/l <1000 UI/l 10 000 - 100 000 UI/l > 100 000 UI/l
    Groupe ABO O ou A B ou AB
    Taille de la plus grande tumeur < 3 cm 3 - 5 cm > 5 cm
    Sites métastatiques Aucun, poumon, vagin rate, rein Tube digestif, foie cerveau
    Nombre de métastases 0 1 à 3 4 à 8 > 8
    Chimiothérapie antérieure 0 0 1 drogue 2 drogues ou +
     
    Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé.
     
    La classification est peu utilisée :
     
    - Le stade I est limité à l'utérus
    - Le stade II représente les métastases vaginales ou pelviennes
    - Le stade III comporte les métastases pulmonaires.
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
    Les éléments d'orientation sont :
     
    - Un saignement au 1er trimestre et utérus de volume plus important que ne le laisse présumer l'âge de la grossesse, l'absence de bruits foetaux, l'élévation notable du taux d'HCG.
    - Parfois, une hyperthyroïdie ou une rupture utérine en cas de môle invasive.
    - Le diagnostic peut être porté au stade métastatique.
     
    Les éléments de confirmation sont :
     
    - L'échographie et l'élévation du taux d'HCG. ( La chaîne alpha cross-réagit avec la LH et la TSH.)
     
    - L'élévation du taux de la chaîne béta HCG est caractéristique.
     
    A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au-delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %).
     
    En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de ß-HCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale).
     
    Au décours :
     
    Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance.
     
     
    Le choriocarcinome
     
    Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %.
     
    Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d'insuffisance respiratoire aiguë.
     
    Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L'atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare.
     
     
     
    METHODE THERAPEUTIQUE
    La déclaration des patientes au site lyonnais des maladies trophoblastiques est vivement conseillée. Cette déclaration amène un support médical dont la stratification pronostique, le traitement et le suivi médical.
    La chirurgie
     
    Le curetage utérin
     
    La chimiothérapie
     
    deux types de chimiothérapie sont utilisées
     
    les monochimiothérapies pour les tumeurs de bon pronostic
     
     


    - s oit m é thotrexate (MTX): 30 - 50 mg/m2 en IM / s emaine
    - s oit m é thotrexate : 1 mg/ k g en IM ou IV à J1, J3, J5 et J7 avec repri s e à J14
    s ou s couvert d'acide folinique, 0,1 mg/ k g en IM ou IV à J2, J4, J6 et J8
    - s oit actinomycine D (ACD): 1,25 mg/m2 en IV à J1 et J14.
     
     
    les polychimiothérapies pour les tumeurs de mauvais pronostic
     
    en première ligne
     


    EMA-CO
    ETOPO S IDE 100 mg/m ² J1-J2
    ACTINOMYCINE 0,5 mg J1-J2
    METHOTREXATE 100 mg IVD pui s 200 mg/m ² s ur 12 heure s J1
    Acide folinique 15 mg IV/PO toute s le s 12 jeure s x 4 (H24)
    VINCRI S TINE 1 mg/m ² J8
    ENDOXAN 600 mg/m ² J8
    repri s e à J21
     
    en rattrapage
    - BEPA (bléomycine, VP16, cisplatine, adriamycine)
    - VIP (VP16, ifosfamide, cisplatine)
    - l'intensification avec autogreffe (conditionnement à base de carboplatine, VP16, ifosfamide).
     
    STARTEGIE THERAPEUTIQUE
     
     
    1. la mole hydatiforme
     
    Le premier temps est un curetage complet de l'utérus.
    Il doit être suivi de methotrexate si l'HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur.
     
    2. la chimiothérapie du choriocarcinome
     
    L'axe directeur est d'évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d'utiliser la chimiothérapie et d'avoir recours à la chirurgie en cas de môle plus invasive et enfin d'adapter la chimiothérapie au score pronostic.
     
    En présence d'un faible risque, on utilise une monochimiothérapie :
     
     
    En présence d'un risque intermédiaire ou d'un haut risque, le schéma classique est EMA-CO
     
     
    Les chimiothérapies de sauvetage en cas d'échec sont BEPA VIP et intensification avec autogreffe
     

    3. Le traitement des métastases cérébrales
     
    Celui-ci comprend une irradiation cérébrale de 30 Gy en 10 fractions. Cependant, une chimiothérapie permet d'obtenir un taux élevé de rémissions complètes. Cette dernière, éventuellement associée à un geste chirurgical, permet de sursseoir à l'irradiation.
    4. Les métastases pulmonaires
     
    Elles peuvent être opérées, seulement en l'absence de normalisation de l'HCG.
     
     
     
    Les coordonnées sont :
     
    Centre de référence des maladies trophoblastiques
    61 quai Jules Courmont
    69288 LYON cedex 02
    Tel : 04 72 41 32 41
    Fax : 04 72 41 39 01
    Dr GOLFIER François
    e-mail : françois.golfier@chu-lyon.fr
    ARC : Mme Touria Hajri
    e-mail : touria.hajri@chu-lyon.fr
  23. LARZAC

    Col de l'utérus

    Par LARZAC,

    REFERENCES
    GERCOR
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    L'incidence des cancers du col utérin est de 10,3 pour 100 000. La pratique régulière, systématique, d'un frottis cervical est un moyen de dépistage efficace des lésions précancéreuses que sont les néoplasies intraépithéliales cervicales, ainsi qu'un moyen de diagnostic précoce des formes infiltrantes à un stade limité.
     
    Anatomopathologie
     
    Il existe plusieurs formes histologiques de cancer du col utérin :
     
    - carcinome épidermoïde ( 90 %),
    - carcinome verruqueux ,
    - adénocarcinome cylindrique, ou muco-secrétant (10 %),
    - cystadénocarcinome,
    - carcinome adénosquameux,
    - carcinome à cellules claires (mésonéphrotique),
    - carcinome à petites cellules,
    - carcinome basaloïde.
     
    Classification
     
    FIGO 1995
     
     
    Stade I : carcinome limité au col de l'utérus
    (L'extension au corps utérin n'est pas prise en compte.)
    IA: carcinome invasif diagnostiqué uniquement par l'examen microscopique
     
    IA1 : invasion du stroma < 3mm de profondeur, extension en surface < 7mm
    IA2 : invasion du stroma > 3mm, et < 5mm et d'extension en surface
    IB: lésion visible à l'oeil ou plus étendue que IA2
     
    IB1 : < 4cm dans sa plus grande dimension
    IB2 : > 4cm dans sa plus grande dimension
    Stade II : tumeur s'étendant au-delà de l'utérus, mais sans envahir la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin
    IIA: absence d'envahissement des paramètres
    IIB: envahissement des paramètres, sans envahissement de la paroi pelvienne
    Stade III : tumeur s'étendant à la paroi du pelvis et/ou envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou entraînant une hydronéphrose ou une insuffisance rénale
    IIIA: envahissement du tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne
    IIIB: extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou insuffisance rénale
    Stade IVA : tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s'étendant au-delà du petit bassin
    Stade IVB : métastases à distance
     
    Pour les stades IIB, on peut ajouter une sous-classification d'intérêt chirurgical, qui oppose un stade IIB proximal, avec infiltration des deux tiers proximaux du paramètre, à un stade IIB distal, avec infiltration du tiers distal. Habituellement un stade IIB distal est considéré comme non résécable d'emblée.
     
    4. Le pronostic
     
    Le pronostic dépend des éléments suivants :
     
    - le stade FIGO,
    - le volume tumoral cervical (col barillet),
    - l'existence ou non d'un envahissement ganglionnaire à l'examen histologique,
    - la différenciation histologique,
    - l'existence ou non d'embols tumoraux intra vasculaires.
     
    La survie à 5 ans est de :
     
    - stades IB et IIA : 75 à 90 %
    - stades IB et IIA N+ (envahissement ganglionnaire prouvé): 50 à 60 %
    - stades IIB et IIIA : 60 à 65 %
    - stade IIIB : 25 à 45 %
    - stade IVA : 5-10 %
     
    METHODES THERAPEUTIQUES
     
    Radiochimiothérapie concommitante
     
    Chirurgie
     
    conisation, avec une recoupe saine de plus de 5 mm d'épaisseur
    LHCE: lymphadénocolpo-hystérectomie élargie ou intervention de Werthem
     
    curage ganglionnaire
    L'indication d'un curage ganglionnaire lombo-aortique, ou d'une irradiation externe lombo-aortique, est à discuter en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque primitif.
     
    Dans les stades IB2, IIA, et IIB proximal de gros volume (> 4 cm de diamètre) : curage ganglionnaire lombo-aortique et pelvien per coelioscopique rétro-péritonéal chaque fois que possible.
     
     
     
    Chimiothérapie
     
     
    STRATEGIE THERAPEUTIQUE
     
    Stade IA (lésion microscopique)
     
    - Stade IA1 sans embols tumoraux intra vasculaires : conisation, avec une recoupe saine de plus de 5 mm d'épaisseur.
    cette technique est donc limitée au tumeurs


    de moin, s de 3 mm d'inva s ion s tromale
    de moin s de 7 mm d'exten s ion en s urface
    s an s embole s tumoraux intra va s culaire s
     
    - Stade IA1 avec embols tumoraux intravasculaires et stade IA2 :
    LCHE
     
    l'intervention de Wertheim seule sans radiothérapie est justifée pour les lésions microscopique et d'extension en surface < 5 mm, ne pouvant pas bénéficier d'une conisation seule.
     
    Stades IB, IIA et IIB proximal
     
    - Stades IB1, IIA et IIB proximal de petit volume (col utérin de moins de 4 cm de diamètre):
     
    - Stade IB1 de moins de 2 cm
    curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire (60 Gy), suivie 6 semaines plus tard d'une LCHE. Le traitement est précédé d'une transposition ovarienne si la patiente a moins de 40 ans et/ou pourrait encore vouloir avoir des enfants.
     
    - Stades IB1, IIA et IIB proximal de plus de 2 cm et moins de 4 cm de diamètre
    LCHE première, suivie 6 semaines plus tard, soit d'une curiethérapie vaginale, en l'absence de facteur de moins bon pronostic, soit d'une irradiation externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, en cas de recoupe vaginale ou paramétriale positive, ou en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque externe ou primitif (avec dans ce cas un complément iliaque dans les zones d'extension ganglionnaire de 10 Gy), avec chimiothérapie concomitante par cisplatine hebdomadaire, suivie d'une curiethérapie vaginale de 20 Gy, après un délai de 2 semaines.
     
    - Stade IB2, stade IIA et IIB proximal de gros volume, c'est-à-dire de plus de 4 cm de diamètre avec coeliochirurgie ganglionnaire première indemne d'envahissement ganglionnaire histologique :
     
    1. association radiothérapie-chimiothérapie concomitante première :
     
    - irradiation externe pelvienne de 40 Gy en 4,5 semaines
    - deux cycles de chimiothérapie, comprenant du 5-fluorouracile en perfusion intraveineuse continue, 800 mg/m²/jour, de J1 à 4 et de J22 à 25, et du cisplatine, 25 mg/m²/jour, J1 à 4 et J22 à 25 de la radiothérapie.
     
    2. curiethérapie utéro-vaginale pré-opératoire de 20 Gy, à bas débit de dose, en cas de possibilité de cathétérisme endocervical.
     
    3. LCHE après un délai de 5 semaines (suivie elle-même, 6 semaines plus tard, d'une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy en cas d'impossibilité de curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire).
     
    - Stade IB, IIA ou IIB proximal non opérable pour des raisons médicales, ou refus par la patiente de tout acte chirurgical ou forme IB2, IIA-B inguinal de gros volume avec envahissement ganglionnaire histologique après coeliochirurgie ganglionnaire première :
     
    1. radiothérapie externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre.
    2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne.
    3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines.
     
    Stade IIB distal, stades IIIA et B, stade IVA :
     
    1. radiothérapie externe pelvienne de 45 à 50 Gy, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre.
    2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne.
    3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines.
     
    Une pelvectomie antérieure et/ou postérieure peut avoir une indication dans le rare stade IVA à développement antérieur ou postérieur sans extension paramétriale importante, ni ganglionnaire.
     
    Stade IVB
     
    Le traitement, palliatif, est à discuter au cas par cas: traitements symptomatiques toujours, chimiothérapie parfois, radiothérapie localisée dans certains cas.
  24. LARZAC

    Mésothéliome

    Par LARZAC,

    MESOTHELIOME PLEURAL
     
    REFERENCE
     
    GERCOR Mésothéliome pleurale
    ONCOLOR Mésothéliome pleural
     
     
    A GENERALITES
     
    Epidémiologie
     
    L'incidence des mésothéliomes pleuraux est de 7,5 cas par million et par an chez les hommes, et de 1,6 cas par million et par an chez les femmes. Il s'agit d'une maladie principalement causée par l'exposition à l'amiante, avec un temps de latence long de 30 à 50 ans. A ce titre quel que soit son site, pleural, péricardiaque ou péritonéal, un mésothéliome peut être reconnu comme une maladie professionnelle indemnisable.
     
    2. Anatomie pathologie
    Le diagnostic histologique d'un mésothéliome est difficile, et demande des biopsies multiples et larges sous thoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistées. On distingue trois présentations histologiques :
     
    - une forme épithéliale (50 %),
    - une forme fusiforme (sarcomatoïde; 15 %),
    - une forme mixte (35%).
     
    Le principal diagnostic différentiel est la métastase pleurale d'un adénocarcinome métastatique à la plèvre; les formes sarcomatoïdes doivent être distinguées des tumeurs fibreuses, bénignes ou malignes. L'immunohistochimie est indispensable au diagnostic des mésothéliomes. Les marqueurs étudiés sont au minimum l'ACE (antigène carcino-embryonnaire), le Leu-M1, l'EMA (epithelial membrane antigen), la cytokératine et la vimentine. La négativité de l'ACE et du Leu-M1, associée à une expression d'EMA et à un aspect de bordure en brosse, sont en faveur du mésothéliome. A l'opposé, la présence d'ACE et de Leu-M1 et un aspect de bordure lisse orienteraient vers un adénocarcinome. Le marquage par la cytokératine et la vimentine et la négativité de CD34 sont en faveur d'un mésothéliome de forme sarcomatoïde.
     
    Classification
     
    L'International Mesothelioma Interest Group propose la classification suivante, selon le modèle TNM, et sur les bases du scanner thoracique et de l'exploration intrathoracique :
     
    T (tumour)
    Tla Tumeur localisée à la plèvre pariétale, éventuellement au diaphragme
    Tlb Tumeur qui atteint la plèvre viscérale
     
    T2 Tumeur qui atteint la plèvre médiastinale, le muscle diaphragmatique, ou le parenchyme pulmonaire
     
    T3 Tumeur localement avancée, potentiellement résécable, qui atteint le fascia endothoracique, la graisse médiastinale, la paroi thoracique de façon localisée, ou le péricarde
     
    T4 Tumeur localement avancée, non résécable, qui atteint la paroi thoracique de façon diffuse, traverse le diaphragme, ou atteint le péritoine, la plèvre contro-latérale, des organes du médiastin, le rachis, le myocarde
     
    N (node)
    N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolatéral
    N2 Envahissement ganglionnaire médiastinal
    N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlatéral ou sus-claviculaire
     
     
    Les stades sont définis en fonction des classes TNM :
     
    - Stade IA : Tla N0 M0
    - Stade IB : Tlb N0 M0
    - Stade II : T2 N0 M0
    - Stade III : T3 N0-2 M0, T0-2 N1 M0, T0-2 N2 M0
    - Stade IV : T4, N3 ou MI
     
    Pronostic
    Sont d'un pronostic favorable :
     
    - les stades I et II ;
    - le type épithélial ;
    - un indice de performance (OMS) de 0 ou 1.
     
    Les formes épithéliales ont une survie médiane de 10 à 17 mois, mais les formes sarcomatoïdes de 4 à 7 mois seulement. Les formes mixtes ont un pronostic intermédiaire.
     
    B DIAGNOSTIC
     
     
    C METHODES THERAPEUTIQUES
    La chirurgie
     
    La pleuropneumonectomie élargie est controversée. Cette intervention radicale comporte une morbidité de 44 % et une mortalité comprise entre 5 et 15 %. Les marges étant envahies dans 70% des cas, un traitement post-opératoire adjuvant, par radiothérapie ou chimiothérapie, est indispensable.
     
    De même des études testent l'apport de la chimiothérapie néo-adjuvante.
    Avec un faible risque opératoire, une pleurectomie partielle à visée palliative, permet très souvent d'endiguer l'épanchement pleural. Le plus souvent une simple biopsie associée à une symphyse pleurale est réalisée.
    2. La radiothérapie
     
    La dose minimale tumoricide étant de 45 Gy sur un volume très large, la morbidité est donc importante. Le plus souvent, la radiothérapie est utilisée à titre antalgique, à des doses et dans des volumes réduits.
    Après une intervention chirurgicale ou un drainage pleural, l'irradiation prophylactique des trajets de drain (21 Gy en 3 fractions) permet d'éliminer le risque élevé d'ensemencement de cellules cancéreuses sur ces mêmes trajets.
     
    La chimiothérapie
     
    La chimiothérapie systémique :
     
    Les mésothéliomes sont globalement assez chimiorésistants. Peu de chimiothérapies entraînent plus de 20 % de RO.
    Les associations platine-antimétabolite permettent d'obtenir 20 à 45% de réponses objectives. L'association cisplatine-permetrexed (ALIMTA-MTA) s'est révélée supérieure au cisplatine en monothérapie.
    A titre palliatif, l'association cisplatine - permetrexed peut être utilisée comme traitement de référence en raison de son efficacité sur le taux de réponse, la survie, la survie sans progression, et surtout sur les douleurs et la fonction ventilatoire. Cette association est également testée à titre néoadjuvant.
    En phase III, les associations validées sont :
     
    - permetrexed - cisplatine : RO = 46%, médiane de survie 13,3 mois (Asco 2002)
    - cisplatine seul : RO = 20%, médiane de survie 10 mois
    - cisplatine + mitomycine : RO = 26%, médiane de survie 7,7 mois
    - cisplatine + doxorubicine: RO = 14%, médiane de survie 8,8 mois
     
    Protocole de référence :
    Pemetrexed, Cisplatine J1-J22 = J1
    (avec supplémentation Acide Folinique + vitamine B12)
     
    Protocoles de chimiothérapie les plus utilisés:
     
    - Cisplatine + mitomycine C, JI-J29 = J1
    - Cisplatine + doxorubicine, JI-J29 = J1
    - Cisplatine, gemcitabine, J1, J8, J22 = J1
    La chimiothérapie endocavitaire :
     
    Théoriquement, sa possibilité se limite aux tumeurs de 5 mm ou moins de diamètre. Le cisplatine, la mitomycine et la cytarabine se prêtent aux injections intracavitaires. Une symphyse pleurale ne permet plus les traitements endocavitaires.
     
    4. L'immunothérapie / thérapie cellulaire
     
    Les traitements par biothérapie (interferon +/- associés à chimiothérapie), l'utilisation de cellules dendritiques restent des procédures peu étudiées, en cours de validation pour certaines.
     
     
    D STRATEGIES THERAPEUTIQUES
     
    Stade I ou II (lésions limitées à la plèvre)
     
    Une pleuropneumonectomie élargie parfois précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante, suivie d'une radiothérapie post-opératoire et d'une chimiothérapie adjuvante systémique n'est envisageable que chez des patients sélectionnés, âgés de moins de 60 ans, souffrant d'une forme épithéliale à un stade I, au maximum II, et ayant un indice de performance de 0 ou 1. Il en est de même d'une pleurectomie subtotale suivie d'un traitement intracavitaire. C'est seulement dans ces formes, a priori déjà de bon pronostic, qu'on a pu obtenir des taux de survie d'environ 40% à 2-3 ans par des traitements combinés. Il est recommandé d'inclure ces patients dans des essais controlés.
     
    Stades étendus
     
    De façon générale, la perspective du traitement est palliative, faisant surtout appel à une pleurectomie partielle ou simple biopsie avec symphyse pleurale et une irradiation systématique des trajets de drainage.
    Une radiothérapie peut être entreprise dans un but antalgique.
    Une chimiothérapie est légitime si, et seulement si, elle est efficace sur des symptômes sans provoquer d'effet indésirable majeur, objectif ou subjectif.
    Référence en première ligne
     
    Cisplatine Permetrexed
  25. LARZAC

    Courrier Type

    Par LARZAC,

    motif d'hospitalisationMédecin référentantécédent :Diagnostic principal : tumeur a son stade actuelHistorique : ensemble des échéances de la prise en charge bilan traitementsdéroulement du séjoura l'arrivéetraitement appliquétraitement de sortieinformation donnée au patientconclusion
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