LARZAC

METASTASES CEREBRALES REFERENCE GERCOR Métastases cérébrales GENERALITES Epidémiologie - 20% des tumeurs solides se compliquent de métastase(s) cérébrale(s) symptomatique(s). - 50% des métastases cérébrales symptomatiques sont multiples. - Cause du décès dans 40% des cas. Anatomie pathologique Devant des métastases cérébrales révélatrices, les tumeurs primitives le plus fréquemment retrouvées sont des cancers de : - Bronche (40%) - Sein (20%) - Mélanome (10%) - Tube digestif (10%) 3. Pronostic Meilleur pronostic critères du RTOG : - bon indice de performance - tumeur primitive contr ô l é e - m é ta s ta s e c é r é brale i s ol é e ou peu nombreu s e (n < 3) - â ge inf é rieur à 60 an s . B DIAGNOSTIC METHODES THERAPEUTIQUES Traitements de support Traitement corticoïde Il améliore les symptômes chez 70 à 80% des patients dès la première semaine. La dose doit être réduite au plus vite à la plus faible dose efficace. Traitement hypocoagulant Les tumeurs intracérébrales sont associées à un risque élevé de thrombose veineuse profonde (environ 1 sur 3). Un traitement hypocoagulant prophylactique n'augmente pas le risque d'hémorragie intracérébrale. Il est indiqué en l'absence des contre-indications générales habituelles. Traitement antiépileptique Il n'est pas indiqué chez un patient qui n'a pas présenté de crise épileptique, sauf en cas de métastases d'un mélanome malin (risque épileptique supérieur à 50%), et de métastases corticales. En première intention gabapentine : 600 mg x 3 par jour Radiothérapie La radiothérapie conventionnelle s'applique suivant deux schémas : Radiothérapie de l'encéphale in toto - 2 faisceaux latéraux - 30 Gy en 10 fractions et 12 jours. radiothérapie accélérée 20 Gy en 5 fractions et 5 jours (sujets à l'état général précaire ou difficiles à transporter) Un complément focalisé de radiothérapie peut être indiqué sur des lésions résiduelles Radiochirurgie Irradiationstéréotaxique, résultat identique à la chirurgie. doit etre complétée par l'irradioton encéphale in toto. STRATEGIE THERAPEUTIQUE Métastase cérébrale unique ou métastases peu nombreuses (n<3) Chez les patients qui remplissent les critères du RTOG (cf. ci-dessus), le traitement peut prétendre augmenter le temps de survie en indépendance fonctionnelle, et réduire le risque de décès par une complication neurologique. 20 % des patients survivent plus d'un an. Une confirmation histologique est indispensable. Traitement loco-régional : - Métastase unique de moins de 10 cm³ accessible à une résection complète. Traitement de référence : Résection suivie d'une irradiation de l'encéphale in toto. Option : Irradiation stéréotaxique (séance unique : radiochirurgie) et irradiation de l'encéphale in toto (résultats jugés comparables à ceux de la chirurgie). Métastases cérébrales multiples Le but du traitement est palliatif. Une radiothérapie de l'encéphale améliore l'état fonctionnel chez 55% des patients dès la 2ème semaine. L'amélioration fonctionnelle est accélérée par un traitement corticoïde. Survie médiane : 4 à 8 mois. Traitement de référence : Radiothérapie de l'encéphale in toto Option : radiothérapie accélérée Rôle des traitements par voie générale Des réponses de métastases cérébrales à un traitement par voie générale ont été observées dans les situations suivantes : - Cancer bronchique à petites cellules : platine - VP16 - Cancer du sein : FAC, CMF, cisplatine - VP16, thiotépa, hormonthérapie - Mélanome malin : fotémustine, témozolomide - Cancer bronchique non à petites cellules : platine - VP16, gemcitabine. Dans ces situations un traitement par voie générale, associé au traitement loco-régional, est une option à discuter au cas par cas, notamment chez les patients qui ont les critères de pronostic favorable (cf. ci-dessus). Cas particulier des tumeurs germinales métastasées du cerveau Bilan : - ß-HCG et a-foeto-protéine dans le LCR - IRM Survie prolongée dans environ 20 % des cas. Etapes du traitement : - Chimiothérapie (comprenant du cisplatine) : 3 ou 4 cycles - Radiothérapie encéphalique : 30 Gy (à 45 Gy); complément sur un volume réduit : 10 Gy.

Généralités 1. L'épidémiologie Actuellement en Europe l'incidence du mélanome est de l'ordre de 100/100 000, ce qui revient en France à environ 6000 nouveaux cas par an. Le mélanome reste un cancer rare (1% des tumeurs malignes), mais en constante augmentation. Les principaux facteurs de risque sont : l'exposition intermittente et exagérée au soleil et aux rayons UV de type B. Les brûlures solaires de l'enfance sont un facteur de risque. Les sujets à peu claire, blonds ou roux, ainsi que les sujets aux yeux bleus sont les plus à risque. Il existe des prédispositions génétiques (cas familiaux, mutation des gènes CDKN 2A et CDK4). L'antécédent personnel de mélanome est un facteur de risque, en particulier dans les deux ans qui suivent le premier diagnostic. Un mélanome peut venir compliquer les maladies génétiques que sont le syndrome des naevi dysplasiques ou xeroderma pigmentosum. Diagnostiqué à un stade localisé le mélanome malin est souvent curable par l 'exérèse chirurgicale, d'où l'intérêt de son diagnostic précoce. 2. l'anatomopathologie On distingue deux phases d'extension du mélanome : - une phase de prolifération horizontale, radiale dans l'épiderme - une phase de prolifération verticale, infiltrative vers le derme, qui entraîne le risque. Dans les deux phases, des atypies architecturales et cytologiques signent une néoplasie. L'immunohistochimie peut aider dans des cas de lésion peu différenciée (anti S100 sensible mais peu spécifique, anti MART1 et anti gp100 ou HMB 45, peu sensible mais assez spécifique). On distingue 4 types histologiques de mélanomes cutanés : 1/ Le mélanome d'extension superficielle (SSM, superficially spreading melanoma), est le type histologique le plus fréquent (environ 65% des cas). Il se développe souvent dans un naevus connu depuis longtemps. Ce qui doit attirer l'attention de l'observateur est le fait qu'un naevus change de couleur (polychromie), s'étend par des bords irréguliers, perd la striation fine habituelle de la peau. On retrouve l'ABCD de la clinique du mélanome (asymétrie, bords irréguliers, couleur modifiée ou inhomogène, diamètre augmenté) ; 2/ Le mélanome nodulaire (environ 20% des cas) est une forme agressive: la phase d'extension horizontale est absente, alors que l'extension verticale est déjà avancée; 3/ Le mélanome sur une mélanose de Dubreuilh (environ 7% des cas). La mélanose de Dubreuilh est une dermatose précancéreuse des sujets âgés, qui touche avant tout le visage; 4/ Le mélanome lentigineux des extrémités (environ 5% des cas) se développe sans relief sur les paumes, les plantes et dans les lits unguéaux (peau glabre), chez le sujet âgé. Là encore, l'extension en profondeur prédomine. Il en existe d'autres (à cellules fusiformes, dermoplastique, "à déviation minime" c'est à dire simulant un naevus). Le mode de dissémination du mélanome, d'abord régional vers les lymphatiques, est particulier par les métastases sous cutanées, dites " en transit " qui s'implantent entre la tumeur primitive et les premiers ganglions de drainage. Au delà, les poumons, le foie, le cerveau et les os sont des sièges fréquents de localisations secondaires. Le compte rendu-d'anatomopathologie doit comporter : le siège, le mode de prélèvement, le caractère primitif ou non du mélanome, la taille, la composante ulcérée (chiffrée), le type histologique, la phase de croissance, le niveau de Clark, l'épaisseur maximale, l'invasion vasculaire, les mitoses, la régression, la qualité des marges d'exérèse, la notion de lésion préexistante, le neurotropisme et l'invasion ganglionnaire. 3. La classification Les classifications sont toutes histopathologiques, fondées sur des différences de pronostic. Indice de Breslow et T grade 1 : < 0.75 mm pT1 grade 2 : de 0.76 à 1.49 mm pT2 grade 3 : de 1.50 à 2.49 mm pT3 grade 4 : de 2.50 à 3.99 mm pT3 grade 5 : > 4 mm pT4 Niveaux de Clark Niveau I : mélanome intradermique Niveau II : invasion discontinue du derme papillaire Niveau III : invasion de la totalité du derme papillaire, à l'exclusion du derme réticulaire Niveau IV : extension au derme réticulaire Niveau V : extension à l'hypoderme 4. Stades et pronostic Stade (AJCC révisée 2002) Pronostic à 5 ans (survie) TNM Epaisseur (mm) ulcération Nombre GG envahis Type d'envahissement GG M I A 85 % < ou = 1,0 non 0 0 I B T1 b < ou = 1,0 Oui ou Clark IV ou V 0 0 T2 a 1,01-2 Non 0 0 II A 70 % T2 b 1,01-2 Oui 0 0 T3 a 2,01-4 Non 0 0 II B 50% (75 % de rechutes) T3 b 2,01-4 Oui 0 0 T4 a > 4 Non 0 0 II C >4 Oui 0 0 III A < 40% N1 a quelconque Non 1 microscopique 0 N2 a quelconque Non 2 ou 3 microscopique 0 III B N1 a quelconque Oui 1 microscopique 0 N2 a quelconque Oui 2 ou 3 microscopique 0 N1 b quelconque Non 1 macroscopique 0 N2 b quelconque Non 2 ou 3 macroscopique 0 III C N1 B quelconque Oui 1 macroscopique 0 N2 b quelconque Oui 2 ou 3 macroscopique 0 N3 quelconque Oui ou non 4 ou plus micro ou macro 0 IV M1a quelconque Oui ou non quelconque quelconque Peau, sous-cutanées, GG. LDH Normales M1b quelconque Oui ou non quelconque quelconque Poumons. LDH normales M1c quelconque Oui ou non quelconque quelconque Autres sites viscéraux ou LDH élevées Les mélanomes non cutanés, ceux à extension ganglionnaire multiple (>10) ou en rupture capsulaire sont à très haut risque, mais n'apparaissent pas dans les classifications. 85 % des mélanomes sont diagnostiqués à des stades localisés, 10% comportent une atteinte ganglionnaire et 5% sont métastatiques d'emblée. - Le pronostic du mélanome malin dépend de son degré d'invasion en profondeur et de l'envahissement ganglionnaire. - Les autres facteurs pronostiques sont, par ordre d'importance décroissante : - Le site anatomique : l'atteinte des membres est de meilleur pronostic que celle de la tête ou du tronc - Le sexe : le mélanome est de moins bon pronostic chez l'homme que chez la femme - Le nombre de ganglions trouvés au curage le cas échéant. Mélanome malin METHODES THERAPEUTIQUES Le traitement des personnes atteintes doit se faire au mieux dans une équipe spécialisée et toujours en concertation multidisciplinaire. Les mélanomes non cutanés seront adressés à des centres spécialisés La chirurgie exérèse de la tumeur Les marges de sécurité sont fonctions du degré d'infiltration en mm de la tumeur (Indice de Breslow). Avant de poser la question d'un traitement adjuvant, un contrôle de la qualité de l'exérèse porte sur les marges de sécurité. Celles-ci doivent être : - de 5 mm à 1 cm pour le s tumeur s in s itu, - de 1cm pour le s m é lanome s dont l'inva s ion en profondeur e s t de moin s de 1mm - de 2 cm pour le s m é lanome s dont l'inva s ion en profondeur e s t de 1 à 4 mm - de 2 à 3 cm au del à de 4mm d'inva s ion en profondeur. Toute exérèse qui ne satisfait pas à ces critères doit être reprise. En cas d'hyperplasie atypique sur les marges, la zone de sécurité doit être élargie. Curage ganglionnaire L'intérêt du curage ganglionnaire est controversé, mais il est réalisé devant une atteinte clinique En cas de rechute ganglionnaire isolée, un curage doit être fait à visée diagnostique et thérapeutique. Il a démontré son efficacité en terme de survie à 5 et 10 ans. En revanche l'intérêt du ganglion sentinelle est aujourd'hui établi. Il doit être traité en immunohistochimie (anti S100, anti MART 1, HMB 45) pour éviter les faux négatifs. Il doit être pratiqué dès que l'invasion en profondeur est > à 1mm, et si elle est < 1mm lorsqu'il est ulcéré ou en cas de niveau de Clark IV ou V. La définition de l'ulcération est une notion anatomopathologique et non pas clinique. 2. L'immunothérapie Les immunothérapies (interféron alpha ou interleukine) ont prouvé leur efficacité. Elles ont des effets secondaires nombreux qui dépendent de leur mode d'administration et de leur posologie. Interf é ron faible do s e Interf é ron 2b 3MU S C x 3/ s emaine pendant 18 moi s S ch é ma d'interf é ron 2b haute do s e "HD" (type K ir k wood) Interf é ron 2b 20 MU/m ² /j x 5j/ s em IV pendant 1 moi s pui s 10 MU/m ² 3 foi s par s emaine S C pendant 48 s emaine s ). Les vaccinothérapies sont à l'étude. Les haplotypes HLA A2 et HLA C3 semblent être de meilleur pronostic. 3. La chimiothérapie Elle est globalement peu active dans le mélanome. Les molécules reconnues sont la dacarbazine, le cisplatine, la fotémustine, les taxanes et le témozolomide. 4. Autres La radiothérapie garde quelques indications. Il existe aussi des indications de perfusions sélectives des membres (TNF, Melphalan , témozolomide) STRATEGIE THERAPEUTIQUE tout stade localisé exérèse a visée diagnostic puis puis reprise pour exérèse large en fonction de l'infiltration ganglion sentinelle en fonction du stade curage ganglionnaire si atteinte clinique Stade IA inflitration < 1 mm, pas d'ulcération, Clark I à III, derme réticulaire sain Il n'est pas utile de proposer une analyse du ganglion sentinelle à ces malades : l'atteinte en est rare (2%) sauf en cas d'atteint . Ils peuvent-être soit surveillés soit proposés à l'inclusion dans des études en cours (vaccinothérapie, antigénothérapie). Stade IA inflitration < 1 mm, ulcération ou Clark IV ou V ( atteinte derme réticulaire ) ganglion sentinelle Pas d'indication d'un traitement adjuvant si ganglion sentinnel sain. 3. Stade IIA réséqué (infiltration < 2mm ulcérée ou < 4 mm non ulcérée) Le risque de rechute est entre 15 et 50 % à 5 ans. Les malades seront au mieux inclus dans des études en cours. A défaut, un schéma d'interféron faible dose peut leur être proposé, . 2. Stades III et IIB réséqués Le risque de rechute est élevé, entre 50 et 80% à 5 ans. Recommandations : Schéma d'interféron 2b haute dose "HD" (type Kirkwood) L'interféron HD est à ce jour le seul traitement reconnu en terme de survie globale. Ses principales toxicités sont générales, sanguine, hépatique, neuropsychiques. On doit compter avec 9% d'évènements indésirables graves et 48% d'adaptation de dose ou d'arrêt de traitement. Néanmoins des études de qualité de vie ou des études coût bénéfice plaident en faveur du traitement. Inclusion dans une étude en cours. 1. Stade IV Autant que possible il est recommandé d'adresser le malade en centre spécialisé pour qu'il bénéficie d'une étude en cours. Hors protocole, le malade peut être pris en charge en immunothérapie ou en chimiothérapie, ou en biochimiothérapie avec des réponses objectives de l'ordre de 20 % et une durée de réponse de 3 à 6 mois. L'association du déticène à l'IFN ou l'IL a montré dans un essai de phase III une amélioration du temps de survie sans progression . La radiothérapie ganglionnaire peut être proposée en cas de rupture capsulaire, d'atteinte > 4 ganglions, ou de ganglions dont la taille est > 3 cm, enfin en cas de rechute post-curage. Les localisations encéphaliques peuvent être traitées par le témozolomide oral (200 mg /m²/j x 5 jours, po. J1 = J28) en alternative aux chimiothérapies IV. La stéréotaxie ou la chirurgie des lésions suivie de RT externe doit être discutée chaque fois que possible. La TEP doit être considérée dans le bilan d'extension. SURVEILLANCE [retour]

Maladies trophoblastique REFERENCE Gercor Centre de réfrérence des maladies trophoblastiques A GENERALITES Epidémiologie Les maladies trophoblastiques représentent moins de 1 % des tumeurs gynécologiques soit 800/an en France dont 50 à 100 choriocarinomes. Ces tumeurs se caractérisent par un taux de curabilité élevé. La maladie trophoblastique survient en général au décours d'une grossesse molaire, parfois d'une grossesse normale ou extra-utérine voire d'une interruption thérapeutique de grossesse ou d'une fausse-couche spontanée. Le taux de survenue est de 1 pour 1200 grossesses aux U.S.A., 1 pour 120 en Asie du sud-est ou en Amérique du sud. Le risque est cinq fois plus élevé chez une femme de plus de 40 ans. Un antécédent de grossesse molaire augmente le risque de récidive. Anatomopathologie On distingue 4 entités distinctes : - la m ô le hydatiforme, - la m ô le inva s ive, - la tumeur trophobla s tique placentaire, - le choriocarcinome. La cytogénétique Les môles complètes sont 46 XX en majorité, rarement 46XY. Tous les "X" sont d'origine paternelle. Les môles partielles comportent du matériel paternel et maternel. Classification Le Charing-Cross hospital a établi un score pronostic : Facteur 0 1 2 6 Age <39 >39 Atcd obstétricaux mole avortement Grossesse normale Intervalle depuis la grossesse < 4 mois 4 à 6 mois 7 à 12 mois > 12 mois HCG <10000 UI/l <1000 UI/l 10 000 - 100 000 UI/l > 100 000 UI/l Groupe ABO O ou A B ou AB Taille de la plus grande tumeur < 3 cm 3 - 5 cm > 5 cm Sites métastatiques Aucun, poumon, vagin rate, rein Tube digestif, foie cerveau Nombre de métastases 0 1 à 3 4 à 8 > 8 Chimiothérapie antérieure 0 0 1 drogue 2 drogues ou + Si le score total est inférieur à 6, le risque vital est faible, de 6 à 9 intermédiaire et de plus de 9, élevé. La classification est peu utilisée : - Le stade I est limité à l'utérus - Le stade II représente les métastases vaginales ou pelviennes - Le stade III comporte les métastases pulmonaires. B DIAGNOSTIC Les éléments d'orientation sont : - Un saignement au 1er trimestre et utérus de volume plus important que ne le laisse présumer l'âge de la grossesse, l'absence de bruits foetaux, l'élévation notable du taux d'HCG. - Parfois, une hyperthyroïdie ou une rupture utérine en cas de môle invasive. - Le diagnostic peut être porté au stade métastatique. Les éléments de confirmation sont : - L'échographie et l'élévation du taux d'HCG. ( La chaîne alpha cross-réagit avec la LH et la TSH.) - L'élévation du taux de la chaîne béta HCG est caractéristique. A NOTER : Après évacuation d'une grossesse molaire, le taux d'HCG retrouve une valeur normale en 8 à 10 semaines. La persistance d'un taux élevé au-delà de ce délai signe la persistance de la maladie au plan local ou métastatique. Un taux > à 100.000 est un facteur prédictif de métastases (9 %). En cas de maladie métastatique, la détermination du taux de ß-HCG dans le liquide céphalo-rachidien est prédictif de métastases cérébrales. Un rapport avec le taux sanguin > 1/10 est synonyme de maladie métastatique cérébrale (même à imagerie normale). Au décours : Une contraception est obligatoire pendant toute la période de surveillance. Le choriocarcinome Le taux de survenue d'une maladie métastatique après une môle hydatiforme est de 4 %. Le choriocarcinome est une urgence médicale, la croissance tumorale est très rapide. Il existe un haut risque hémorragique et un risque d'insuffisance respiratoire aiguë. Le siège des métastases est le poumon dans 80 % des cas, le vagin dans 30 %, le pelvis dans 20 %, le cerveau dans 10 %, le foie dans 10 %. L'atteinte de la rate, du rein, du tube digestif est plus rare. METHODE THERAPEUTIQUE La déclaration des patientes au site lyonnais des maladies trophoblastiques est vivement conseillée. Cette déclaration amène un support médical dont la stratification pronostique, le traitement et le suivi médical. La chirurgie Le curetage utérin La chimiothérapie deux types de chimiothérapie sont utilisées les monochimiothérapies pour les tumeurs de bon pronostic - s oit m é thotrexate (MTX): 30 - 50 mg/m2 en IM / s emaine - s oit m é thotrexate : 1 mg/ k g en IM ou IV à J1, J3, J5 et J7 avec repri s e à J14 s ou s couvert d'acide folinique, 0,1 mg/ k g en IM ou IV à J2, J4, J6 et J8 - s oit actinomycine D (ACD): 1,25 mg/m2 en IV à J1 et J14. les polychimiothérapies pour les tumeurs de mauvais pronostic en première ligne EMA-CO ETOPO S IDE 100 mg/m ² J1-J2 ACTINOMYCINE 0,5 mg J1-J2 METHOTREXATE 100 mg IVD pui s 200 mg/m ² s ur 12 heure s J1 Acide folinique 15 mg IV/PO toute s le s 12 jeure s x 4 (H24) VINCRI S TINE 1 mg/m ² J8 ENDOXAN 600 mg/m ² J8 repri s e à J21 en rattrapage - BEPA (bléomycine, VP16, cisplatine, adriamycine) - VIP (VP16, ifosfamide, cisplatine) - l'intensification avec autogreffe (conditionnement à base de carboplatine, VP16, ifosfamide). STARTEGIE THERAPEUTIQUE 1. la mole hydatiforme Le premier temps est un curetage complet de l'utérus. Il doit être suivi de methotrexate si l'HCG reste anormale après 2 à 3 mois et poursuivi 6 semaines après la normalisation du marqueur. 2. la chimiothérapie du choriocarcinome L'axe directeur est d'évaluer et de suivre correctement une môle hydatiforme, d'utiliser la chimiothérapie et d'avoir recours à la chirurgie en cas de môle plus invasive et enfin d'adapter la chimiothérapie au score pronostic. En présence d'un faible risque, on utilise une monochimiothérapie : En présence d'un risque intermédiaire ou d'un haut risque, le schéma classique est EMA-CO Les chimiothérapies de sauvetage en cas d'échec sont BEPA VIP et intensification avec autogreffe 3. Le traitement des métastases cérébrales Celui-ci comprend une irradiation cérébrale de 30 Gy en 10 fractions. Cependant, une chimiothérapie permet d'obtenir un taux élevé de rémissions complètes. Cette dernière, éventuellement associée à un geste chirurgical, permet de sursseoir à l'irradiation. 4. Les métastases pulmonaires Elles peuvent être opérées, seulement en l'absence de normalisation de l'HCG. Les coordonnées sont : Centre de référence des maladies trophoblastiques 61 quai Jules Courmont 69288 LYON cedex 02 Tel : 04 72 41 32 41 Fax : 04 72 41 39 01 Dr GOLFIER François e-mail : françois.golfier@chu-lyon.fr ARC : Mme Touria Hajri e-mail : touria.hajri@chu-lyon.fr

REFERENCES GERCOR A GENERALITES Epidémiologie L'incidence des cancers du col utérin est de 10,3 pour 100 000. La pratique régulière, systématique, d'un frottis cervical est un moyen de dépistage efficace des lésions précancéreuses que sont les néoplasies intraépithéliales cervicales, ainsi qu'un moyen de diagnostic précoce des formes infiltrantes à un stade limité. Anatomopathologie Il existe plusieurs formes histologiques de cancer du col utérin : - carcinome épidermoïde ( 90 %), - carcinome verruqueux , - adénocarcinome cylindrique, ou muco-secrétant (10 %), - cystadénocarcinome, - carcinome adénosquameux, - carcinome à cellules claires (mésonéphrotique), - carcinome à petites cellules, - carcinome basaloïde. Classification FIGO 1995 Stade I : carcinome limité au col de l'utérus (L'extension au corps utérin n'est pas prise en compte.) IA: carcinome invasif diagnostiqué uniquement par l'examen microscopique IA1 : invasion du stroma < 3mm de profondeur, extension en surface < 7mm IA2 : invasion du stroma > 3mm, et < 5mm et d'extension en surface IB: lésion visible à l'oeil ou plus étendue que IA2 IB1 : < 4cm dans sa plus grande dimension IB2 : > 4cm dans sa plus grande dimension Stade II : tumeur s'étendant au-delà de l'utérus, mais sans envahir la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin IIA: absence d'envahissement des paramètres IIB: envahissement des paramètres, sans envahissement de la paroi pelvienne Stade III : tumeur s'étendant à la paroi du pelvis et/ou envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou entraînant une hydronéphrose ou une insuffisance rénale IIIA: envahissement du tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne IIIB: extension à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou insuffisance rénale Stade IVA : tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s'étendant au-delà du petit bassin Stade IVB : métastases à distance Pour les stades IIB, on peut ajouter une sous-classification d'intérêt chirurgical, qui oppose un stade IIB proximal, avec infiltration des deux tiers proximaux du paramètre, à un stade IIB distal, avec infiltration du tiers distal. Habituellement un stade IIB distal est considéré comme non résécable d'emblée. 4. Le pronostic Le pronostic dépend des éléments suivants : - le stade FIGO, - le volume tumoral cervical (col barillet), - l'existence ou non d'un envahissement ganglionnaire à l'examen histologique, - la différenciation histologique, - l'existence ou non d'embols tumoraux intra vasculaires. La survie à 5 ans est de : - stades IB et IIA : 75 à 90 % - stades IB et IIA N+ (envahissement ganglionnaire prouvé): 50 à 60 % - stades IIB et IIIA : 60 à 65 % - stade IIIB : 25 à 45 % - stade IVA : 5-10 % METHODES THERAPEUTIQUES Radiochimiothérapie concommitante Chirurgie conisation, avec une recoupe saine de plus de 5 mm d'épaisseur LHCE: lymphadénocolpo-hystérectomie élargie ou intervention de Werthem curage ganglionnaire L'indication d'un curage ganglionnaire lombo-aortique, ou d'une irradiation externe lombo-aortique, est à discuter en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque primitif. Dans les stades IB2, IIA, et IIB proximal de gros volume (> 4 cm de diamètre) : curage ganglionnaire lombo-aortique et pelvien per coelioscopique rétro-péritonéal chaque fois que possible. Chimiothérapie STRATEGIE THERAPEUTIQUE Stade IA (lésion microscopique) - Stade IA1 sans embols tumoraux intra vasculaires : conisation, avec une recoupe saine de plus de 5 mm d'épaisseur. cette technique est donc limitée au tumeurs de moin, s de 3 mm d'inva s ion s tromale de moin s de 7 mm d'exten s ion en s urface s an s embole s tumoraux intra va s culaire s - Stade IA1 avec embols tumoraux intravasculaires et stade IA2 : LCHE l'intervention de Wertheim seule sans radiothérapie est justifée pour les lésions microscopique et d'extension en surface < 5 mm, ne pouvant pas bénéficier d'une conisation seule. Stades IB, IIA et IIB proximal - Stades IB1, IIA et IIB proximal de petit volume (col utérin de moins de 4 cm de diamètre): - Stade IB1 de moins de 2 cm curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire (60 Gy), suivie 6 semaines plus tard d'une LCHE. Le traitement est précédé d'une transposition ovarienne si la patiente a moins de 40 ans et/ou pourrait encore vouloir avoir des enfants. - Stades IB1, IIA et IIB proximal de plus de 2 cm et moins de 4 cm de diamètre LCHE première, suivie 6 semaines plus tard, soit d'une curiethérapie vaginale, en l'absence de facteur de moins bon pronostic, soit d'une irradiation externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, en cas de recoupe vaginale ou paramétriale positive, ou en cas d'envahissement ganglionnaire iliaque externe ou primitif (avec dans ce cas un complément iliaque dans les zones d'extension ganglionnaire de 10 Gy), avec chimiothérapie concomitante par cisplatine hebdomadaire, suivie d'une curiethérapie vaginale de 20 Gy, après un délai de 2 semaines. - Stade IB2, stade IIA et IIB proximal de gros volume, c'est-à-dire de plus de 4 cm de diamètre avec coeliochirurgie ganglionnaire première indemne d'envahissement ganglionnaire histologique : 1. association radiothérapie-chimiothérapie concomitante première : - irradiation externe pelvienne de 40 Gy en 4,5 semaines - deux cycles de chimiothérapie, comprenant du 5-fluorouracile en perfusion intraveineuse continue, 800 mg/m²/jour, de J1 à 4 et de J22 à 25, et du cisplatine, 25 mg/m²/jour, J1 à 4 et J22 à 25 de la radiothérapie. 2. curiethérapie utéro-vaginale pré-opératoire de 20 Gy, à bas débit de dose, en cas de possibilité de cathétérisme endocervical. 3. LCHE après un délai de 5 semaines (suivie elle-même, 6 semaines plus tard, d'une curiethérapie vaginale à bas débit de dose de 20 Gy en cas d'impossibilité de curiethérapie utéro-vaginale pré opératoire). - Stade IB, IIA ou IIB proximal non opérable pour des raisons médicales, ou refus par la patiente de tout acte chirurgical ou forme IB2, IIA-B inguinal de gros volume avec envahissement ganglionnaire histologique après coeliochirurgie ganglionnaire première : 1. radiothérapie externe pelvienne de 45 Gy en 5 semaines, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre. 2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne. 3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines. Stade IIB distal, stades IIIA et B, stade IVA : 1. radiothérapie externe pelvienne de 45 à 50 Gy, associée à une chimiothérapie concomitante comme dans les formes de plus de 4 cm de diamètre. 2. complément iliaque de 10 Gy en cas d'adénomégalie pelvienne. 3. curiethérapie utéro-vaginale à bas débit de dose de 20 Gy après un repos de deux semaines. Une pelvectomie antérieure et/ou postérieure peut avoir une indication dans le rare stade IVA à développement antérieur ou postérieur sans extension paramétriale importante, ni ganglionnaire. Stade IVB Le traitement, palliatif, est à discuter au cas par cas: traitements symptomatiques toujours, chimiothérapie parfois, radiothérapie localisée dans certains cas.

REFERENCE GERCOR A GENERALITES Epidémiologie. On appelle cancer métastatique de site primitif inconnu toute métastase histologiquement prouvée d'un cancer, alors que le site primitif de celui-ci n'est pas identifiable par les examens clinique, radiologiques ou biologiques usuels au moment du diagnostic. Les cancers de site primitif inconnu représentent 0,5% à 6,5% de l'ensemble des tumeurs malignes. Dans 10 à 20 % de ces cas, la tumeur primitive est identifiée au cours du suivi du patient. Même à l'autopsie, la tumeur primitive reste introuvable dans 25% des cas. Dans 20 à 25% des cas, l'autopsie met à jour une tumeur pancréatique, et dans 20 % un carcinome primitif bronchique. Les cancers de primitif inconnu surviennent vers 60 ans, et prédominent chez les hommes. Globalement la survie médiane est de 2 à 6 mois. 2. l'anatomopathologie Le type histologique prédominant de loin est celui des adénocarcinome (ACUP, adenocarcinoma of unknown primary), parmi lesquels s'opposent schématiquement deux groupes: les adénocarcinomes bien ou moyennement différenciés d'une part (60%), et les adénocarcinomes et carcinomes peu différenciés et indifférenciés d'autre part (40%). Dans tel adénocarcinome bien ou moyennement différencié, des structures papillaires orientent vers un cancer de l'ovaire, dans tel autre des cellules en bagues à châton sont en faveur d'un cancer de l'estomac. Dans les cas indécis, ainsi que dans les cancers moins différenciés, une étude immunohistochimique s'impose. Certains marqueurs immunohistochimiques orientent plus particulièrement vers tel ou tel cancer primitif. P S A et pho s phata s e acide pro s tatique >> cancer de pro s tate r é cepteur s à l'e s tradiol ou à la proge s t é rone >> cancer du s ein antig è ne leucocytaire commun >> lymphome cyto k é ratine et EMA (epithelial membrane antigen) >> carcinome chromogranine, N S E s é rotonine, s ynaptophy s ine >> carcinome neuroendocrine pho s phata s e alcaline placentaire, HCG, alpha-foetoprot é ine >> carcinome embryonnaire thyroglobuline >> carcinome de la thyro ï de prot é ine HMB-45 >> m é lanome vimentine >> s arcome m é s enchymateux de s mine >> rhabdomyo s arcome facteur VIII >> angio s arcome La microscopie électronique peut également apporter une aide au diagnostic. 4. Le pronostic Le pronostic des patients est meilleur quand la tumeur primitive a pu être identifiée à ce stade. Globalement la survie médiane d'un cancer de site primitif non retrouvé est de 2 à 10 mois. Pour les tumeurs germinales La survie actuarielle à 10 ans est de 16 % pour tous les cas confondus, mais de 62% pour les patients en réponse complète. Pour les ACUP a médiane de survie globale ne dépasse guère 11 mois. B DIAGNOSTIC La recherche du cancer primitif doit passer avant tout par une examen clinique soigneux (aires ganglionnaires, touchers pelviens, thyroïde; seins ou testicules) et une relecture anatomopathologique de la biopsie révélatrice. Les examens complémentaires suivants sont quasi systématiques : a/ examens biologiques numération-formule sanguine, ionogramme sanguin, créatininémie, bilan hépatique ßHCG, aFP, PSA chez l'homme. Des biopsies de prostate systématiques de prostate sont réalisées quand le taux de PSA dépasse 20 ng/ml; b/ examens radiologiques radiographie pulmonaire scanner thoraco-abdominal et pelvien mammographie. D'autres examens complémentaires sont demandés en fonction des résultats de ces premiers examens complémentaires, et de la localisation de la métastase ou des métastases exploration colo-rectale en cas de métastase hépatique fibroscopie brochique en cas de métastase cérébrale, par exemple) Un tel bilan permet d'identifier une tumeur primitive dans 20% des cas. Dans 79% de ces cancers primitifs identifiés, il s'agit d'un adénocarcinome (bronche: 15%; pancréas: 13%). Les 30% restants sont des lymphomes, sarcomes et mélanomes. METHODES THERAPEUTIQUES Le traitement dépend essentiellement de la localisation des métastases et des résultats du bilan immunohistochimique. On distingue ainsi, comme entités d'utilité thérapeutique, chez la femme les carcinoses péritonéales les adénopathies axillaires métastatiques isolées Chez l'homme carcinomes métastatiques d'origine prostatique probable en général les métastases ganglionaires cervicales de carcinome époidermoïdes les tumeurs germinales extragonadiques les tumeurs neuro-endocrines et le cadre plus général des adénocarcinomes de primitif inconnu (CAPI / ACUP). 1. La carcinose péritonéale chez une femme Le diagnostic de carcinome papillaire séreux (alors que les ovaires sont normaux) invite à traiter une carcinose péritonéale de la même façon qu'un cancer de l'ovaire. Le seul diagnostic différentiel est alors le mésothéliome papillaire, variante du mésothéliome épithélial. Une cytoréduction chirurgicale optimale, suivie d'une chimiothérapie associant un dérivé du platine permet d'espérer une survie de l'ordre de 24 mois, comme dans un cancer de l'ovaire. 2. L'adénopathie axillaire métastatique isolée chez une femme Quand il s'agit d'un adénocarcinome, qui est en fait le type histologique le plus fréquent dans l'aisselle, une adénopathie axillaire est considérée comme traduisant un cancer occulte du sein homolatéral. Le traitement associe localement un curage axillaire et une radiothérape du sein homolatéral. Le traitement adjuvant est adapté à l'âge de la patiente et au statut en récepteurs hormonaux de la tumeur. L'IRM augmente la sensibilité ppour le diagnostic de tumeur primitive du sein 3. Le carcinome métastatique d'origine prostatique probable L'hypothèse d'un carcinome primitif prostatique est plausible quand le taux du PSA est élevé et que la tumeur est marquée au PSA en immunohistochimie. La présentation est souvent atypique: métastases pulmonaires, ganglionnaires, ou cérébrales, avec ou sans métastase osseuse. Des biopsies systématiques de la prostate s'imposent. Le traitement est le blocage androgénique complet. 4. Le syndrome de tumeur germinale extra-gonadique Les critères diagnostiques sont les suivants : - sujet jeune, de moins de 50 ans, - métastases ganglionnaires ou pulmonaires - taux sérique élevé d'HCG (hormone chorionique gonadotrope) ou d'AFP (alpha-protéine) - progression tumorale rapide. Avec une chimiothérapie de type BEP (bléomycine-étoposide-cisplatine), le taux de réponse complète est de 26%, et le taux de réponse objective de 63%. 5. Les tumeurs neuro-endocrines Le diagnostic de tumeur neuro-endocrine repose sur l'aspect morphologique associé à la positivité des réactions d'immunohistochimie (chromogranine, synaptophysine et sérotonine, neuron-specific enolase). Elle touche souvent un sujet jeune. Les sites métastatiques prédominants sont le médiastin, le rétropéritoine et les ganglions périphériques. La progression tumorale peut être rapide. Avec une chimiothérapie combinant le cisplatine et l'étoposide, le taux de réponse complète est de 24%, et le taux de réponse objective de 72%. La survie sans progression est de 12% à 2 ans. 7. Les cancers épidermoides de primitif inconnu L'orientation thérapeutique dépend du siège : - Les adénopathies cervicales hautes sont traitées comme les cancers de la tête et du cou. - Les ganglions cervicaux bas ou supraclaviculaires sont traités par chirurgie et radiothérapie en l'absence d'autre site tumoral. La chimiothérapie est discutée. - Les ganglions inguinaux isolés sont traités également par chirurgie et radiothérapie, voire radio-chimiothérapie (comme un cancer du canal anal). 6. Les adénocarcinomes de primitif inconnu (ACUP) En dehors des entités précédentes, le traitement d'un adénocarcinome de primitif non retrouvé n'a le plus souvent qu'une perspective palliative. Un grand nombre d'études publiées ont testé différents médicaments de chimiothérapie, seuls ou en association, principalement le 5-fluorouracile, la doxorubicine, le cyclophosphamide, le cisplatine, la mitomycine C, la vindésine et l'étoposide, le docétaxel. Les taux de réponse objective varient de 0 à 50%. En dehors de la réponse à la chimiothérapie, les facteurs de bon pronostic sont un bon indice de performance, un nombre faible de sites métastatiques, une localisation ganglionnaire, le type histologique neuroendocrine.

MESOTHELIOME PLEURAL REFERENCE GERCOR Mésothéliome pleurale ONCOLOR Mésothéliome pleural A GENERALITES Epidémiologie L'incidence des mésothéliomes pleuraux est de 7,5 cas par million et par an chez les hommes, et de 1,6 cas par million et par an chez les femmes. Il s'agit d'une maladie principalement causée par l'exposition à l'amiante, avec un temps de latence long de 30 à 50 ans. A ce titre quel que soit son site, pleural, péricardiaque ou péritonéal, un mésothéliome peut être reconnu comme une maladie professionnelle indemnisable. 2. Anatomie pathologie Le diagnostic histologique d'un mésothéliome est difficile, et demande des biopsies multiples et larges sous thoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistées. On distingue trois présentations histologiques : - une forme épithéliale (50 %), - une forme fusiforme (sarcomatoïde; 15 %), - une forme mixte (35%). Le principal diagnostic différentiel est la métastase pleurale d'un adénocarcinome métastatique à la plèvre; les formes sarcomatoïdes doivent être distinguées des tumeurs fibreuses, bénignes ou malignes. L'immunohistochimie est indispensable au diagnostic des mésothéliomes. Les marqueurs étudiés sont au minimum l'ACE (antigène carcino-embryonnaire), le Leu-M1, l'EMA (epithelial membrane antigen), la cytokératine et la vimentine. La négativité de l'ACE et du Leu-M1, associée à une expression d'EMA et à un aspect de bordure en brosse, sont en faveur du mésothéliome. A l'opposé, la présence d'ACE et de Leu-M1 et un aspect de bordure lisse orienteraient vers un adénocarcinome. Le marquage par la cytokératine et la vimentine et la négativité de CD34 sont en faveur d'un mésothéliome de forme sarcomatoïde. Classification L'International Mesothelioma Interest Group propose la classification suivante, selon le modèle TNM, et sur les bases du scanner thoracique et de l'exploration intrathoracique : T (tumour) Tla Tumeur localisée à la plèvre pariétale, éventuellement au diaphragme Tlb Tumeur qui atteint la plèvre viscérale T2 Tumeur qui atteint la plèvre médiastinale, le muscle diaphragmatique, ou le parenchyme pulmonaire T3 Tumeur localement avancée, potentiellement résécable, qui atteint le fascia endothoracique, la graisse médiastinale, la paroi thoracique de façon localisée, ou le péricarde T4 Tumeur localement avancée, non résécable, qui atteint la paroi thoracique de façon diffuse, traverse le diaphragme, ou atteint le péritoine, la plèvre contro-latérale, des organes du médiastin, le rachis, le myocarde N (node) N1 Envahissement ganglionnaire hilaire homolatéral N2 Envahissement ganglionnaire médiastinal N3 Envahissement ganglionnaire hilaire controlatéral ou sus-claviculaire Les stades sont définis en fonction des classes TNM : - Stade IA : Tla N0 M0 - Stade IB : Tlb N0 M0 - Stade II : T2 N0 M0 - Stade III : T3 N0-2 M0, T0-2 N1 M0, T0-2 N2 M0 - Stade IV : T4, N3 ou MI Pronostic Sont d'un pronostic favorable : - les stades I et II ; - le type épithélial ; - un indice de performance (OMS) de 0 ou 1. Les formes épithéliales ont une survie médiane de 10 à 17 mois, mais les formes sarcomatoïdes de 4 à 7 mois seulement. Les formes mixtes ont un pronostic intermédiaire. B DIAGNOSTIC C METHODES THERAPEUTIQUES La chirurgie La pleuropneumonectomie élargie est controversée. Cette intervention radicale comporte une morbidité de 44 % et une mortalité comprise entre 5 et 15 %. Les marges étant envahies dans 70% des cas, un traitement post-opératoire adjuvant, par radiothérapie ou chimiothérapie, est indispensable. De même des études testent l'apport de la chimiothérapie néo-adjuvante. Avec un faible risque opératoire, une pleurectomie partielle à visée palliative, permet très souvent d'endiguer l'épanchement pleural. Le plus souvent une simple biopsie associée à une symphyse pleurale est réalisée. 2. La radiothérapie La dose minimale tumoricide étant de 45 Gy sur un volume très large, la morbidité est donc importante. Le plus souvent, la radiothérapie est utilisée à titre antalgique, à des doses et dans des volumes réduits. Après une intervention chirurgicale ou un drainage pleural, l'irradiation prophylactique des trajets de drain (21 Gy en 3 fractions) permet d'éliminer le risque élevé d'ensemencement de cellules cancéreuses sur ces mêmes trajets. La chimiothérapie La chimiothérapie systémique : Les mésothéliomes sont globalement assez chimiorésistants. Peu de chimiothérapies entraînent plus de 20 % de RO. Les associations platine-antimétabolite permettent d'obtenir 20 à 45% de réponses objectives. L'association cisplatine-permetrexed (ALIMTA-MTA) s'est révélée supérieure au cisplatine en monothérapie. A titre palliatif, l'association cisplatine - permetrexed peut être utilisée comme traitement de référence en raison de son efficacité sur le taux de réponse, la survie, la survie sans progression, et surtout sur les douleurs et la fonction ventilatoire. Cette association est également testée à titre néoadjuvant. En phase III, les associations validées sont : - permetrexed - cisplatine : RO = 46%, médiane de survie 13,3 mois (Asco 2002) - cisplatine seul : RO = 20%, médiane de survie 10 mois - cisplatine + mitomycine : RO = 26%, médiane de survie 7,7 mois - cisplatine + doxorubicine: RO = 14%, médiane de survie 8,8 mois Protocole de référence : Pemetrexed, Cisplatine J1-J22 = J1 (avec supplémentation Acide Folinique + vitamine B12) Protocoles de chimiothérapie les plus utilisés: - Cisplatine + mitomycine C, JI-J29 = J1 - Cisplatine + doxorubicine, JI-J29 = J1 - Cisplatine, gemcitabine, J1, J8, J22 = J1 La chimiothérapie endocavitaire : Théoriquement, sa possibilité se limite aux tumeurs de 5 mm ou moins de diamètre. Le cisplatine, la mitomycine et la cytarabine se prêtent aux injections intracavitaires. Une symphyse pleurale ne permet plus les traitements endocavitaires. 4. L'immunothérapie / thérapie cellulaire Les traitements par biothérapie (interferon +/- associés à chimiothérapie), l'utilisation de cellules dendritiques restent des procédures peu étudiées, en cours de validation pour certaines. D STRATEGIES THERAPEUTIQUES Stade I ou II (lésions limitées à la plèvre) Une pleuropneumonectomie élargie parfois précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante, suivie d'une radiothérapie post-opératoire et d'une chimiothérapie adjuvante systémique n'est envisageable que chez des patients sélectionnés, âgés de moins de 60 ans, souffrant d'une forme épithéliale à un stade I, au maximum II, et ayant un indice de performance de 0 ou 1. Il en est de même d'une pleurectomie subtotale suivie d'un traitement intracavitaire. C'est seulement dans ces formes, a priori déjà de bon pronostic, qu'on a pu obtenir des taux de survie d'environ 40% à 2-3 ans par des traitements combinés. Il est recommandé d'inclure ces patients dans des essais controlés. Stades étendus De façon générale, la perspective du traitement est palliative, faisant surtout appel à une pleurectomie partielle ou simple biopsie avec symphyse pleurale et une irradiation systématique des trajets de drainage. Une radiothérapie peut être entreprise dans un but antalgique. Une chimiothérapie est légitime si, et seulement si, elle est efficace sur des symptômes sans provoquer d'effet indésirable majeur, objectif ou subjectif. Référence en première ligne Cisplatine Permetrexed

VERSION DEFINITIVE DANS WIKIPEDIA ADENOCARCINOME GASTRIQUE A GENERALITES Définition l'adénocarcinome gastrique est une tumeur épithéliale dont le centre est à plus de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique. Epidémiologie L'incidence est stable après une forte diminution depuis le début du siècle. La fréquence des cancers du cardia est en augmentation. L'incidence annuelle en France est de 7 à 8 000 nouveaux cas par an. Les facteurs de risque sont : - nutritionnel s : l'alimentation s al é e, la con s ommation de nitrate s , la faible con s ommation de vitamine s A et C, - s ociaux : le ba s niveau s ocio- é conomique, - environnementaux : le tabac, - m é dicaux : le s ant é c é dent s de chirurgie ga s trique, l'atrophie ga s trique, la ga s trite, helicobacter pylori, - familiaux dan s certain s ca s . Syndromes familiaux s yndrome HNPCC polypo s e ad é nomateu s e rectocolique familiale du s yndrome de Peutz-Jegher s polypo s e juv é nile Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher une mutation de la E.cadhérine après consultation d’onco-génétique. Les « cancers gastriques diffus héréditaires » sont liées à une mutation germinale de l’antioncogène CDH1 avec perte de fonction de la protéine cadhérine E. Le diagnostic doit être évoqué lorsqu'il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou deuxième degré quel que soit l'âge [2]. Le mode de transmission est autosomique dominant. Anatomopathologie Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95 % des cas. La classification de Lauren est une classification histopronostic qui distingue deux formes : les formes intestinales (plutôt bien différenciées), la forme diffuse de mauvais pronostic. La linite gastrique est un diagnostic macroscopique (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect du lin). Les cellules indépendantes en bague à chaton sont en faveur d'une linite gastrique mais de façon non exclusive. Classification TNM T0 pas de tumeur Tis tumeur in situ T1 extension à la sous-muqueuse T2 extension à la musculeuse T3 extension à la séreuse T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou rétropéritoine) N0 pas de ganglion N1 ganglions proximaux N2 ganglions distaux M0 pas de métastase M1 métastase (y compris ganglion de Troisier) Pronostic Toutes formes confondues la survie est classiquement inférieure à 10 % à 5 ans. Dans les stades T1-2 N0 M0, elle est de 75 % à 5 ans Dans les stades T1-2 N1 M0 de 30 % à 5 ans. La résection chirurgicale n'est possible que dans moins de 50 % des cas, la survie à long terme n'excédant pas 30 % (15 % ou moins pour les formes N+). La mortalité opératoire est de 5 %. La linite gastrique est de plus mauvais pronostic, peu chimiosensible, lymphophile, d'évolution loco-régionale précoce et quasi-exclusive (carcinose péritonéale). Les rares métastases sont des lymphangites carcinomateuses. B DIAGNOSTIC (Accord d'expert) - Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples et mesure des distances par rapport aux arcades dentaires et au cardia. - TDM thoraco-abdomino-pelvien. - TOGD : utile pour le centrage d'une éventuelle radiothérapie post-opératoire et pour le diagnostic de linite Options - Echo-endoscopie : si cancer superficiel (discussion d’une mucosectomie), si hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (suspicion de linite) ou si traitement néo-adjuvant envisagé; elle n'est pas nécessaire dans les autres cas. - Coelioscopie exploratrice : si tumeur volumineuse, à l’extirpabilité douteuse au scanner, avec suspicion de métastases hépatiques ou de carcinose péritonéale. - En cas de doute sur une lésion métastatique en TDM, une IRM hépatiquepeut être nécessaire pour écarter cette hypothèse. METHODES THERAPEUTIQUES La chirurgie C'est le seul traitement potentiellement curateur des cancers gastriques. Il est réalisable chez moins de 50 % des patients. L’examen extemporané des marges de résection est recommandé. Cancer de l'antre : gastrectomie distale avec anastomose gastro-jéjunale. Marge de sécurité > 4 cm si cancer de type histologique intestinal, > 8 cm si cancer de type histologique diffus (classification de Lauren). Cancer du corps ou de la grosse tubérosité : gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale. Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec adénopathies de l'artère splénique : une splénectomie est à discuter en fonction du terrain. Envahissement des structures de voisinage : nécessité d’une exérèse monobloc sans dissection ni rupture de la pièce (les biopsies sont prohibées). Le curage D1 est insuffisant le curage ganglionnaire 1.5 Le curage D2 comrend enplus une spléno-pancréatectomie Radio-chimiothérapie Elle améliore la survie par rapport à la radiothérapie seule pour les tumeurs du cardia localisées non opérables. Combinée à la chimiothérapie, elle améliore la survie en situation adjuvante, selon le protocole Mac Donald neuf cycle s de LV5FU2 Radioth é rapie 45 Gy à partir du 3 è me cycle de LV5FU2 La chimiothérapie en situation néoadjuvante En traitement adjuvant, les résultats des études de chimiothérapie exclusive sont contradictoires. Une majorité d'essais sont cependant négatifs, mais ils n'utilisaient pas les chimiothérapies les plus efficaces. Les résultats de l'essai MAGIC sont en faveur de la chimio néo-adjuvante et adjuvante Les protocoles MAGIC et Mac Donald n'ont pas été comparés entre eux. les deux sont valides en recommandation en situation métastatique En cas de maladie métastatique, par rapport aux soins palliatifs, elle améliore la survie et la qualité de vie (4 études randomisées). Les taux de réponse sont de 15 à 51 %, les médianes de survie de 6 à 10 mois en cas de maladie métastatique Le protocole FOLFIRI, ayant donné de bons résultats en phase II, puis en phase III, peut être discuté (hors AMM). Le protocole DCF (docetaxel, 5FU , cisplatine) a donné des résultats supérieurs au CF, mais au prix d'une toxicité hématologique importante. La comparaison des traitements en phase III montre que les FAMTX, cisplatine-5-FU, PELF sont supérieurs au FAM, que le FAMTX est équivalent à l'EAP, au cisplatine-5-FU, ou à l'ELF. Enfin, l' ECF est supérieur au FAMTX, et le DCF est supérieur au CF. La chimiothérapie préopératoire est réalisable chez les patients résécables d'emblée mais également pour des tumeurs inopérables, localement avancées, non résécables d'emblée, afin de permettre une résection ultérieure. Les drogues permettant d'obtenir au moins 10 % de réponse sont le cisplatine, les anthracyclines, le 5-FU, la mitomycine, le méthotrexate, le VP16, l'hydroxyurée, le docetaxel. Les protocoles standard des chimiothérapies sont : ECF Epirubicine 50 mg/m² à J1 Cisplatine 60 mg/m² à J1 5-FU continue 200 mg/m²/j en continue J1 = J21 cisplatine LV5FU2 simplifié Cisplatine 50 mg/m² LV5FU2 simplifié acide folinique 400 mg/m² 5FU bolus 400 mg/m² 5FU continu 2400 mg/m² sur 44 h J1 = J15 FOLFIRI Irinotécan 180 mg/m² J1 LV5FU2 TCF Docétaxel : 75 mg/m² Cisplatine 75 mg/m² 5FU 200 mg/m² pendant 5 jours J1 = J21 D STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Tumeur limitée à la musculeuse et à la séreuse (T1 - T2 N0 M0) Ga s trectomie s eule avec curage ganglionnaire Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse complète Recommandation Chirurgie pui s Radio chimioth é rapie de type Mac Donald Protocole MAGIC (3 ECF, Chirurgie, 3 ECF) Option Ab s tention s i é tat g é n é ral du patient ne permet pa s un traitement adjuvant Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3 -T4 ou N+ M0) et d'exérèse incomplète (R1 ou R2) Protocole Mac Donald s i l' é tat g é n é ral le permet Tumeur avec atteinte de la séreuse ou envahissement ganglionnaire (T3-T4 et/ou N+ M0) non réséquable ou non opérable Recommandation Chimiothérapie néo-adjuvante ECF ou FU-Cisplatine ou Radiochimiothérapie Exérèse dans une second temps si possible Tumeur métastatique (M+) quelque soit T et N chirurgie à vi s é e curative s i m é ta s ta s e s h é patique r é s é quable [FFCD 2005] s i s ymptomatique : ga s trectomie pui s chimioth é rapie s i a s ymptomatique chimioth é rapie s i l' é tat le permet SURVEILLANCE [D'après FFCD 2005] 1. Après traitement curatif (accord d’experts) Aucune étude ne prouve que la surveillance est utile. Les rechutes locales sont le plus souvent associées à une carcinose péritonéale. Mais en cas de rechute locale ou métastatique, la reprise précoce d’un traitement est conseillée (accord d’experts). Seulement chez les patients capables de supporter une chimiothérapie ou une radio chimiothérapie (une ré intervention est exceptionnelle): - Examen clinique (plu s ou moin s con s ultation de di é t é tique) tou s le s 3 à 6 moi s pendant 5 an s , - é chographie abdominale tou s le s 6 moi s pendant 5 an s · S i ga s trectomie totale : vitamine B12, 1mg IM tou s le s 3 moi s , · S i s pl é nectomie : a) vaccination : · Pneumo 23 (rappel tou s le s 5 an s ) · Haemophilu s influenzae b (Act-Hib ou Hibe s t) (rappel tou s le s 3 an s ) · M é ningococcique A+C (rappel tou s le s 3 an s ) · Grippe (rappel tou s le s an s ) b) P é nicilline V : Oracilline* 1 cp à 1MUI 2 foi s /j en 2 pri s e s pendant au moin s 2 an s ( à vie s i bonne tol é rance) Pa s d'antibioprophylaxie recommand é e s i allergie aux b ê ta-lactamine s . 2. Après traitement palliatif Examen clinique orienté par la symptomatologie ou selon protocole thérapeutique. F ESSAIS THÉRAPEUTIQUES EN COURS Cancers de l'estomac adjuvant Projet commun FFCD - GERCOR - FNCLCC deux études de phase II en parallèle : FOLFIRI puis RTCT néo-adjuvant suivi de chirurgie Chirurgie puis FOLFIRI et RTCT adjuvant Cancers de l'estomac métastatiques Protocole commun FFCD - GERCOR - FNCLCC étude phase III de stratégie ECX (Epi / Cisplatine / Xéloda) jusqu'à progression puis FOLFIRI vs FOLFIRI jusqu'à progression puis ECX REFERENCE Gercor http://www.canceronet.com/public/reco_therapeut/reco09.asp FFCD Estomac

CARCINOMES BRONCHIQUES A PETITE CELLULE REFERENCES ONCOLOR 2002 GENERALITES Epidémiologie Cette tumeur, d'origine neuro endocrine favorisée par le tabagisme, représente 10 à 20% des carcinomes bronchiques. Classification Classification de VANCOUVERS et de la Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group. Forme limitée = maladie pouvant être traitée dans un seul champ d’irradiation : A cet effet elle doit être confinée à un hémithorax et aux ganglions lymphatiques régionaux (médiastinaux, hilaires homo- et controlatéraux, sus-claviculaires homolatéraux, voire controlatéraux, pour certains). La présence d’une pleurésie cytopositive homo ou controlatérale classe la maladie dans un stade disséminé. Facteurs pronostics Avec un taux de survie globalement inférieur à 25% à 2 ans, le pronostic des cancers à petites cellules est grevé par : - des facteurs généraux liés au patient: indice de performance altéré, perte de poids, sexe masculin, âge dépassant 70 ans, intoxication tabagique; - le stade souvent étendu de la tumeur; - des facteurs biologiques: augmentation des LDH, pancytopénie. Dans un cancer à petites cellules à un stade localisé, on peut espérer obtenir une survie de 2 ans avec une association de chimiothérapie et radiothérapie; une survie à long terme est rarement observée. A un stade étendu, une survie de 2 ans est exceptionnelle. B DIAGNOSTIC TDM thorax abdomen pelvis avec coupes surrenales si la tumeur seble localisée étendre l'exploration IRM encéphalique Myélogramme Scintigraphie osseuse C MOYENS THERAPEUTIQUES 1. La chimiothérapie Les médicaments considérés comme actifs dans les cancers bronchiques à petites cellules sont le cisplatine et le carboplatine, l'étoposide. L'irinotecan, le topotécan, la gemcitabine semblent également actifs. La référence est l'association de cisplatine et étoposide. Dans les formes localisées, la chimiothérapie le plus souvent de type VP16-Platine est concomitante à la radiothérapie (radiothérapie débutée précocément en principe dès le J1). Le nombre de cycles délivré reste discuté: en principe 4 cycles de VP16-Platine, dont au moins 2 concomitants à la radiothérapie. La chimiothérapie-radiothérapie alternée est de moins en moins utilisée. 2. La radiothérapie Le volume cible thoracique comprend la tumeur et ses extensions, les aires ganglionnaires hilaires et médiastinales homolatérales, les aires médiastinales et hilaires controlatérales et les ganglions sus-claviculaires des deux côtés. La dose administrée est variable entre 45 et 60 Gy selon un mode mono fractionné, le bifractionnement de la radiothérapie est discuté. L'irradiation cérébrale totale prophylactique en cas de rémission complète est un standard thérapeutique (modalités, doses, fractionnement discuté). 3. La chirurgie Les indications d'une intervention chirurgicale sont marginales dans les cancers bronchiques à petites cellules. D STRATEGIE THERPEUTIQUE 1. Stade localisé Standard : association radio-chimio concomitante. Irraddiation encéphalique si RC à l'issue de l'ARC Options : tumeur T1-T2 N0 M0 : chirurgie d'éxérèse puis RCC Etat général altéré : chimiothérapie seule. Le traitement de référence est une chimioradiothérapie. Il existe des arguments pour privilégier une radiothérapie précoce et un schéma de radiothérapie-chimiothérapie concomitante. Chez des patients en rémission complète à la fin de la chimioradiothérapie, une irradiation prophylactique cérébrale augmente la survie sans maladie et sans métastase cérébrale. Et elle augmente la survie globale à 3 ans de 5,4%. Chimio-radiothérapie : schéma concomitant 6 cures EP (J1-J21) avec Radiothérapie à partir de J1 de C1 ou C2 EP Cisplatine 80 à 100 mg/m2 à J1 Etoposide 100 mg/m2 J1-J2-J3 RTE 45 à 55 Gy en 3 à 6 semaines Standard : 45 à 55 Gy en 5 à 6 semaines à 1,8 Gy/fraction Option : hyperfractionnement avec 45 Gy en 5 semaines à 1,5 Gy/F J1 de RTE à J1 de la cure C1 ou C2 Chimio-radiothérapie : schéma alterné (T. Lechevalier) C1 C2 RTE1 C3 RTE2 C4 RTE3 C5 C6 2. Stade étendu Le traitement de référence est une polychimiothérapie de 6 mois. Exemples de polychimiothérapies à un stade étendu : - EP (étoposide, cisplatine), PCAE (cisplatine, cyclophosphamide, adriamycine, étoposide) : taux de réponse : 60-80% - CAV (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine) : taux de réponse 50-60% - Cisplatine-irinotécan (en évaluation) - en deuxième ligne : bien que non validés, les inhibiteurs de la topoisomérase 1 (topotécan, irinotécan) semblent constituer la meilleure option.

salut d'abord je m'excuse de parler d'un logiciel absent de Zébulon, ca m'apprendra a charger n'importe quoi? j'ai installé securitoo controle parentale exclusivement a cause de mes filles qui commencent à surfer. en essayant de le désinstaller pour voire, pas de désinstallation simple possible, obligé de passer par un nettoyage au KARCHER. de plus mozilla n'accedait plus a internet alors que les connections étaient OK (d'après XP et ADSL autoconnect), je ne comprenait pas ce qui se passait. autre truc bizarre, j'ai supprimé un profil sur windows XL et ca remarchait. et ca merdait a nouveau en le remettant. la solution : format c: , reinstaller XP, oublier securitoo mais je ne comrend pas ce qui s'est passé, en particulier la connexion qui ne marche pas tout en marchant !!! merci pour celui qui m'expliquera !